Trond Engjom
Av Trond Engjom, Haukeland sykehus
Ultralydmålinger av sekretinstimulert dilatasjon i pankreasgangen ble validert i testing av eksokrin pankreasfunksjon i flere studier på 80-tallet (1;2). Disse studiene viste redusert dilatasjon av pankreasgangen etter sekretinstimulering hos pasienter med kronisk pankreatitt. Det ble også antydet at pasienter med pankreas divisum eller annen distal pankreasobstruksjon hadde forlenget og øket dilatasjon i pankreasgangen. God fremstilling av pankreasgangen med 80-tallets ultralydteknologi var en krevende øvelse, og til tross for lovende resultater, ble ikke metoden tatt i bruk i daglig klinikk.
Eksokrin pankreasfunksjonstesting gjøres i dag oftest ved bruk av fekal elastase. Denne metoden er enkel, billig og vanligvis god nok, men på grunn av metodens svakheter er det i enkelte tilfeller behov for direkte testing av eksokrin pankreasfunksjon som supplement til elastase. Også her er de eksisterende metoder krevende både for pasient og undersøker, derfor har pankreasgruppen i Bergen etablert en kort, konsentrasjonsbasert endoskopisk sekretintest som brukes i andrelinjeutredning der en har behov for å skille primær fra sekundær pankreassvikt eller ønsker å påvise tidlig pankreassvikt (3). Svakheten ved forkortet oppsamling av pankreassekret, er at dette ikke gir noen kvantitativ oversikt over volum og enzymsekresjon ved pankreassekresjon. Denne komponenten i eksokrin pankreassvikt er spesielt relevant ved testing av CFTR-relatert pankreassvikt (cystisk fibrose), der det er hevdet at korte, konsentrasjonsbaserte tester underestimerer eksokrin pankreasfunksjon (4).
Figur 1: Figuren fremstiller prosedyren sekretinstimulert ultralyd og endoskopisk korttest. Ultralyd gjøres før, og gjentas de første 15 minutter etter sekretinstimulering. Etter 25 minutter starter gastroskopi og det samles duodenalsaft fra 30 til 45minutter etter sekretinstimulering.
Sekretinstimulert MRCP er godt validert som et estimat på volumkomponenten i pankreassvikt. Denne metoden er etablert som forskningsverktøy både i Bergen og Oslo. Her ser en på flere parametere; både tidlig væskeflyt i periduktalt pankreasvev, dilatasjon av pankreasgangen og duodenal væskefylling er relevant (5;6).
I Bergen er det ved Nasjonalt senter for ultralyd i gastroenterologien god tilgang på ultralydkompetanse og teknologi på endoskopilaben. Derfor er bruk av ultralyd i stedet for MR-teknologi naturlig. Dette er bakgrunnen for at vi har revitalisert sekretinstimulert ultralyd som del av direkte pankreasfunksjonstesting. Vi har satt opp en metode der sekretinstimulert ultralyd og endoskopisk test gjøres i samme seanse. Figur 1 viser hvordan ultralyd er passet inn i den direkte pankreasfunksjonstesten.
Figur 2: Bildet viser en tydelig fremstilling av pankreasgangen etter sekretinstimulering. Væske i pankreasgangen kommer allerede første minutt etter stimulering. Gangen utvides og overgangsekkoet blir tydeligere slik at en får god fremstilling av eventuelle gangforandringer. Effekten er kortvarig og gangen faller tilbake når Sphincter Oddi relakserer.
Vi har de siste 3 år gjennomført over 200 kombinerte ultralyd- og endoskopiske sekretintester. Vår metode for sekretinstimulert endoskopisk korttest for eksokrin pankreasfunksjon er publisert eller under publisering i flere pasientgrupper (3;5). Erfaringene med å innlemme ultralyd i testen er gode. Resultatene er under publisering og kan derfor ikke omtales i detalj i denne artikkelen, men vi kan beskrive noen trender. Estimater på volum av sekretinstimulert pankreassekresjon med ultralyd korrelerer til eksokrin funksjon i pasientgrupper der volumtap i sekresjon utgjør en klinisk relevant del av pankreassvikten. Vi ser i motsetning til de tidligere publiserte studier at målinger på pankreasgangen ikke er den beste parameteren. Tilbakegangen i dilatasjon etter at distal sphincter i pankreasgangen åpnes og gangen tømmes til duodenum, gjør at effekten er kortvarig. I tillegg er de absolutte endringer i gangdiameter så vidt små, at resultatene viser stor variabilitet. Imidlertid bedrer sekretinstimulering også ved ultralyd fremstillingen av pankreasgangen. Figur 2 viser en pankreas med tydelig pankreasgang (pil) etter sekretinstimulering. I vårt materiale er måling av duodenal væskefylling et mer robust mål som kan relateres til både oppsamlet volum ved endoskopisk test og eksokrin pankreasfunksjon bedømt ved duodenal bikarbonatkonsentrasjon og fekal elastase. Også her ser vi at etiologi for pankreassvikten spiller en rolle for hvor stor del av svikten som utgjøres av volumtap i sekresjonen. Eksempelvis viser cystisk fibrose (CF)-pasienter en tydeligere volumsvikt enn kronisk pankreatitt-pasienter. I hvor stor grad dette kan relateres til grad av eksokrin svikt heller enn etiologi gjenstår å se. Figur 3 viser fremstilling av en godt væskefylt duodenum hos en CF-pasient.
Figur 3: Fra ca 5 minutter etter sekretin stimulering fylles pars descendens duodeni med væske. Effekten vedvarer mort slutten av testen, men fordi væsken går videre ned i duodenum når væskemengden i duodenum et platå etter ca 10-15 minutter. Pasienter med duktalsvikt, for eksempel ved cystisk fibrose, skiller seg ut ved at væskefyllingen i pars descendens duodeni er sparsom.
Sekretinstimulert MRCP er sannsynligvis fortsatt et mer presist mål på volumoutput i og med at væsken kan følges lengre distalt i tynntarmen, og en har mulighet for tredimensjonal volumfremstilling i langt større grad enn ved vår metode. Imidlertid gjør MR-tilgang og kostnader at det er god grunn til å vurdere en ultralydvariant av metoden. Validering av sekretin-UL mot sekretin-MRCP er under arbeid. Styrken i funksjonelle ultralydmetoder er mulighet til live observasjon av en relevant fysiologisk effekt i god tidsoppløsning. I fremtiden kan metoden forbedres ved å legge til en tredimensjonal ultralydanalyse.
Foreløpig er sekretinstimulert ultralyd en forskningsmetode. Der en har behov for en direkte test gir den korte endoskopiske sekretintesten mange svar. Timingen av testen, der endoskopi starter først 25 minutter etter sekretinstimulering, gir god mulighet for å gjøre ultralyd først. Dette gir god oversikt over de parenkym forandringer som følger forskjellige pankreassykdommer, og operatøren får en god fingerspissfølelse med hva som skjer i pankreas etter sekretinstimulering.
