Fecestransplantasjon ved behandling av Clostridium difficile-kolitt – på vei inn i varmen?

Av Njål Stray, Diakonhjemmet sykehus
Njaal-Stray

Njål Stray.

Clostridium difficile-kolitt er en inflammatorisk tarmsykdom som oftest er assosiert med bruk av antibiotika og som er karakterisert ved en ubalanse i den humane intestinale tarmflora (microbioma) (1). I løpet av de siste årene er infeksjonen blitt mer hyppig, mer alvorlig og mer refraktær til tradisjonell behandling (2).

Standardbehandlingen har i mange år vært en 10- til 14-dagers kur med peroral metronidazol, eventuelt etter forutgående seponering av antibiotika som antas relatert til infeksjonen. Ved metronidazolsvikt har det så vært vanlig å gi en tilsvarende lang kur med vankomycin. Imidlertid får 10–35 % tilbakevendende infeksjon etter behandling. Disse pasientene er igjen betydelig mer utsatt for ytterligere tilbakefall og vil kunne ende opp med en kronisk residiverende tilstand (3). Alvorlige tilfeller kan til tider nødvendiggjøre kolectomi og endog være fatal.

Dette er bakgrunnen for at det i mange år har vært behov for alternativ behandling.

Fecestransplantasjon

(Fecal microbiota transplantation) (FMT) ble første gang omtalt i 1958 i et kirurgisk tidsskrift (4). Siden er det kommet tallrike publikasjoner som bekrefter effekten ved terapiresistent og residiverende Clostridium difficile-infeksjon. Her i landet ble første kasuistikk publisert i Tidsskriftet i 1991 der en pasient med terapiresistent C. diff.-infeksjon fikk instillert oppslemmet feces via duodenalsonde (5). Senere er behandlingen tatt i bruk ved flere sykehus (6, 7). I 2008 hadde prof. Arnold Berstad og Gunnar Nysæter en detaljert gjennomgang i NGF-nytt (8). Til tross for at den presise virkningsmekanismen ved fecestransplantasjon fortsatt er ukjent, antar en at tilførsel av «frisk» flora er i stand til å gjenopprette forstyrrelsen i tarmen.

Fecestransplantasjon har blitt ansett som «siste og minst ønskelig utvei» og kun vært forbeholdt pasienter med terapiresistent og residiverende infeksjon. Årsaken til det har spesielt hatt sammenheng med sikkerhet, estetikk og i den forbindelse en antatt fecofobi i samfunnet.

Fekofobi et problem?

Det har lenge vært antatt at det blant leger og pasienter hersker en aversjon mot fecestransplantasjon. Kelly et al. (9) presenterte ved American College of Gastroenterology i 2010 en undersøkelse som viste at av 60 spesialister som hadde hørt om behandlingen, var 40 % ikke villig til å benytte den. De ville avvente sikkerhetsaspekter og pasientenes aksept for slik behandling. Til tross for at det senere er publisert positive resultater på mer enn 500 pasienter og ingen alvorlige bivirkninger, er det fortsatt mange spesialister som er reserverte.

I forbindelse med en planlagt studie med fecesinstillasjon til pasienter med irritabel tarm-syndrom (IBS) ved vårt sykehus for noen år siden, var mer enn 95 % av over 75 spurte pasienter interessert i å delta. Lignende positiv erfaring angir L. Brandt (10) i en redaksjonell kommentar til en spørreundersøkelse utført av Zipursky et al. (11).

Aspekter ved fecestransplantasjon

I 2011 publiserte Gough et al. (12) en systematisk gjennomgang av alle publikasjoner med originale data fra behandling med fecestransplantasjon av residiverende/kronisk Clostridium difficile-infeksjon og pseudomembranøs kolitt. Blant 2054 publikasjoner var det 27 rapporter som tilfredsstilte kravene med i alt 317 pasienter fra 8 ulike land. Her følger en oppsummering av data:

Feces-donor: Har vanligvis vært en pårørende (66 %) og da med best resultat (effekt hos 93 %) mot 84 % når giver ikke hadde familiær relasjon til pasienten.

Applikasjon: Oppslemmet feces ble hos de fleste gitt umiddelbart etter preparering (47 %) og saltvann ble oftest benyttet (62 %). De fleste (35 %) fikk feces som klyster, noen via koloskop, mens 23 % enten via gastroskop eller nasojejunal sonde.

Resultat: Behandlingen var meget effektiv idet 92 % av pasientene ble helbredet, 89 % etter første behandling. Kun 4 % fikk tilbakefall. Høyest suksess totalt var ved rektal infusjon, infusjonsmengde > 500 ml og nær slektning som donor fremfor partner. Bedre resultat ble sett ved bruk av kvinnelig donor og bruk av vann fremfor saltvann. Få bivirkninger ble registrert, ingen direkte knyttet til fecesinstillasjonen. Noen få opplevde IBS-lignende symptomer. Ingen dødsfall ble relatert til selve behandlingen.

Kontrollerte studier

Fravær av kontrollerte studier har i mange år vært et av ankepunktene mot behandling med fecestransplantasjon. Van Nood et al. publiserte nylig i NEJM en 3-armet studie hvor duodenal infusjon av homolog feces i kombinasjon med tarmlavage ble sammenlignet med vankomycinbehandling enten alene eller med tarmlavage til pasienter som ikke hadde respondert på standard behandling med ≥10 dagers kur med enten metronidazol eller vankomycin. Alle ble gitt vankomycin i 4–5 dager forut for randomisering. Feces ble slemmet opp i 500 ml NaCl og infundert via nasoduodenal sonde (2–3 min. per 50 ml). Studien var ublindet. Resultatet viste en signifikant bedre effekt av fecesinstillasjon (81 % respons) mot vankomycinbehandling enten alene (31 %, p<0.001) eller kombinert med tarmlavage (23 %, p<0.001). Studien ble stoppet etter at kun 43 av de planlagte 120 pasientene var inkludert fordi nesten alle pasientene i de to andre gruppene fikk tilbakefall. 19 % av pasientene som fikk fecesinstillasjon fikk obstipasjon. Det ble ikke registrert alvorlige bivirkninger.

L. Brandt og C. Kelly har nylig påbegynt en randomisert, kontrollert, blindet studie hvor pasienter med Clostridium difficile-infeksjon med ≥3 tilbakefall, får instillert enten egen eller frisk donorfeces.

Våre egne erfaringer

Siden 1992 har vi ved Diakonhjemmet sykehus behandlet i alt 32 pasienter med terapiresistent Clostridium difficile-kolitt. Ca. 25 g fersk feces oppslemmet i NaCl er blitt instillert i duodenum via sonde gjennom gastroskop. Donor har fortrinnsvis vært pårørende, eventuelt sykehuspersonale som er blitt grundig testet på forhånd som angitt i NGF-nytt (8).

Prosedyren tar 5 til 10 min. Ingen pasienter har hatt alvorlige bivirkninger eller angitt fecessmak. Bortsett fra 2 pasienter som trengte 2 instillasjoner, var behand­lingen vellykket hos alle. En av disse pasientene fikk samtidig også instillert feces ved koloskopi. 2 av ­pasientene hadde toksisk kolitt. De aller fleste pasientene merket bedring innen 24 timer.

Konklusjon

Fecestransplantasjon ved Clostridium difficile-kolitt er en meget effektiv, rask, billig og ufarlig behandling. I de vel 20 årene vi har holdt på, har vi ikke registrert senbivirkninger.

Referanser

  1. Kachrimanidou M, Malisiovas N. Clostridium difficile infection : a comprehensive review. Crit Rev Microbiol 20011; 37: 178–87
  2. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile – more difficult than ever. N Engl J Med 2008; 359:1932–40
  3. Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I. Management and outcomes of the first recurrence of  Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 2006; 42:758–64
  4. Eiseman B, Silen W, Bascom GS, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958; 44: 854–859
  5. Fløtterød Ø, Hopen G. Refraktær Clostridium difficile-infeksjon, Utradisjonell behandling av antibiotikaindusert kolitt. Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111: 1364–5
  6. Lund-Tønnesen S, Berstad A, Schreiner A et al. Clostridium difficile-assosiert diaré behandlet med homolog feces. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118(7): 1027–30
  7. Garborg K, Waagsbo B, Stallemo A, Matre J, Sundoy A. Results of faecal donor instillation therapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea. Scand J Infect Dis 2010; 42: 857–861
  8. Berstad A, Nysæter G. Enteral instillasjon av normal fecalflora ved Clostridium difficile colitt. NGF-nytt 2008: 24–25
  9. Kelly CR, Okpara N, deLeon L, Kerstetter D. Barriers to greater utilization of fecal bacteriotherapy for chronic Clostridium difficile infection. Presented at the American College of ­Gastroenterology annual meeting, San Antonio, Texas, 15–20 October 2010
  10. Brandt LJ. Fecal Microbiota Transplantation: Patient and Physician Attitudes. Clin Infect Dis 2012; 55: 1659–60
  11. Zipursky JS et al. Patient Attitudes Toward the Use of Fecal Microbiota Transplantation in the Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2012; 55: 1652–58
  12. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 994–1002
  13. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013; 368: 407–415
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook