Primær scleroserende cholangitt (PSC) er en kronisk cholestatisk galleveissykdom med inflammasjon og fibrose i intra- og ekstrahepatiske galleganger. Over tid sees progredierende strikturering av galleganger, cirrhose og leversvikt. Årsaken til PSC er ukjent. PSC sees hyppigst hos menn (70 %) mellom 30 og 40 år, men forekommer i alle aldre. Mange er asymptomatiske på diagnosetidspunktet (15-45 %), men de fleste progredierer til leversvikt over tid. Median tid fra diagnose til død eller levertransplantasjon er mellom 12-18 år.
Tabell 1.
Nærmere 60 % av pasientene har ett eller flere symptomer ved diagnose (se tabell 1). Klinisk undersøkelse viser ofte hepato- splenomegali og icterus, men 50 % har ingen funn (tabell 1). Samtidig inflammatorisk tarmsykdom (IBD) diagnostiseres i opp til 80 % (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom). Typisk sees en mild totalkolitt med affeksjon av terminale ilum og normal rectum. Lever- og tarmsykdom utvikles uavhengig av hverandre.
Utredning av PSC består av blodprøver, ultralyd abdomen, endoskopisk retrograd cholangiografi (ERC) eller magnetisk resonans cholangiografi (MRC) og eventuell leverbiopsi. Det er viktig å utelukke andre cholestatiske leversykdommer og sekundær galleveisobstruksjon.
Figur 1. Leverbiopsi fra en pasient med PSC som viser pericholangitt med lymfocyttinfiltrasjon i portalfelt og galle-epitel (åpen pil), concentrisk periductal fibrose (lukket kort pil) og gallegangsproliferasjon (lukket lang pil). A: arterie, B: gallegang.
Blodprøver viser ofte et cholestatisk bilde med forhøyet alkalisk fosfatase (ALP), ledsaget av økning i transaminaser (ALAT, ASAT) og glutamyl transpeptidase (GT) (tabell 1). Bilirubin er ofte normal ved diagnosetidspunktet, men stiger ved sykdomsprogresjon. Økte nivåer av immunoglobuliner og positive uspesifikke autoantistoffer er vanlig (tabell 1). Symptomer og funn kan fluktuere, og laboratorieverdiene er i perioder helt normale. Forhøyet bilirubin over mer enn 3 måneder er assosiert med dårlig prognose og kan indikere avansert sykdom eller utvikling av cholangiocarsinom. Dårlig leversyntesefunksjon med fallende albumin og stigende INR er vanligvis tegn på avansert sykdom.
Leverbiopsi vil typisk vise inflammasjon i portalfeltene med lymfocytt-infiltrasjon, periductal fibrose og gallegangsproliferasjon, senere sees cirrhoseutvikling med fibrose (figur 1). Histologiske funn ved PSC kan være uspesifikke eller normale og biopsi er ikke diagnostisk, men kan gi viktig støtte til diagnose og informasjon om differensialdiagnoser og fibrosegrad.
Figur 2. Typiske gallegangsforandringer ved PSC med strikturer og prestenotiske dilatasjoner vist med ERC og MRC hos samme pasient. Pilen indikere den samme strikturen for sammenlikning.
PSC er en cholangiografisk diagnose og bildet viser strikturer og prestenotiske dilaterte områder i intra- og akstrahepatiske galleganger (figur 2). Tidligere var endoskopisk retrograd cholangiografi (ERC) gullstandard, men i dag brukes ofte MRC. MRC og ERC har sammenliknbar sensitivitet, men ved usikker diagnose eller behov for terapeutisk intervensjon er fortsatt ERC å foretrekke. PSC pasienter har økt risiko for utvikling av hepatobilliær malignitet, særlig cholangiocarsinom (CCA), som sees hos 6-20 %, og har en median overlevelse på 6 måneder. CCA diagnostiseres ofte kort tid etter PSC-diagnosen og er uavhengig av levercirrhose. Det er ikke funnet sikre prognostiske markører for utvikling av malignitet, men mistanke bør reises ved rask symptomforverring. Diagnosen CCA er vanskelig og radiologiske metoder, inkludert cholangiografi, er ikke sensitive nok for å skille benigne og maligne strikturer. Børstecytologi kan gi verdifull informasjon, men krever erfaring både i prøvetakning og tolkning. Ved funn av dysplasi er det opptil 50 % sjanse for cholangiocarsinomutvikling i tidlig fase og dette vil være en transplantasjonsindikasjon selv om pasienten har velbevart leverfunksjon. Tumormarkøren CA19-9 er mye brukt i overvåkningen av CCA, men har begrenset sensitivitet. Økt CA19-9 sees også ved PSC uten CCA.
Risiko for kolorektal cancer hos PSC pasienter med IBD er høyere enn hos pasienter med IBD alene og øker etter levertransplantasjon. PSC pasienter med IBD anbefales ofte årlige koloskopier fra diagnosetidspunktet. Ved Rikshospitalet individualiseres kontrollene med regelmessige koloskopier med 1- 2 års mellomrom før og hvert år etter transplantasjon.
Pr i dag finnes ikke effektiv behandling som hindrer sykdomsprogresjon ved PSC. Studier antyder at ursodeoxycholsyre (UrsoFalk®) kan ha en positiv effekt på cancerrisiko ved PSC. Behandling med ursodeoxycholsyre gir ofte fall i transaminaser, men påvirker ikke sykdomsprogresjon. Bruk av ursodeoxycholsyre er likevel utbredt. Dilatasjonsbehandling av gallegangs-strikturer reduserer cholestatiske symptomer og synes også å forlenge tiden til transplantasjon. Ved avansert PSC er levertransplantasjon eneste behandlingsalternativ. PSC er i dag den viktigste årsak til levertransplantasjon i Norge. Resultatene ved levertransplantasjon for PSC er gode, med 1- og 5 års overlevelse på henholdsvis 93 og 89 % i perioden 2000 til 2007.
