Nonalkoholisk fettlever (NAFLD) er en vanlig tilstand som har fått betydelig økt oppmerksomhet de senere år. NAFLD antas i dag å være den vanligste årsak til forhøyede leverenzymer, og selv om prognosen er god i de fleste tilfeller er det også klart at NAFLD er en tilstand som kan resultere i levercirrhose.
Figur 1. Leverbiopsi fra pasient med NAFLD. Steatosen er mest uttalt i sone III (rundt sentralvenen). I samme område ser man her begynnende perisinusoidal fibrose (blå farge).
Begrepet NAFLD omfatter et spektrum av ulike sykdomsstadier der fettakkumulering i hepatocyttene er det sentrale fenomen (Figure1). De fleste pasienter med NAFLD har ren steatose uten histologiske tegn til cellenekrose, inflammasjon eller fibrose. Et mindretall utvikler imidlertid slike forandringer, og tilstanden benevnes da nonalkoholisk steatohepatitt (NASH).
Forekomsten av de ulike stadier er ikke kjent, men man regner med at minst 10-20% av den voksne befolkningen har NAFLD. Insulin resistens er sentralt i patogenesen ved NAFLD, og tilstanden er sterkt assosiert til overvekt og metabolsk syndrom, slik at om lag 90% av pasienter med sykelig fedme (BMI > 40 kg/ m2) har NAFLD, og blant pasienter med type 2 diabetes mellitus (T2DM) er forekomsten 50-70% (Figur 2).
Figur 2. Abdominal fedme er assosiert med nonalkoholiske fettlever.
Diagnosen NAFLD kan som regel stilles med relativt høy grad av sikkerhet uten invasiv diagnostikk. Hvis billeddiagnostisk undersøkelse gir mistanke om fettlever (økt ekkogenisitet ved ultralyd eller redusert tetthet ved CT) og hvis alkoholinntaket er under 2 enheter pr dag har pasienten sannsynligvis NAFLD. Tilsteværelse av andre tilstander relatert til insulin resistens (overvekt, spesielt abdominal fedme, forhøyet blodtrykk, T2DM, dyslipidemi eller obstruktivt søvnapne syndrom) vil støtte diagnosen. Man skal være oppmerksom på at NAFLD og NASH også kan forekomme sekundært til protein/kalori underernæring, total pareneteral ernæring, hepatitt C virus infeksjon, lipodystrofi og visse medikamenter.
Den eneste måten å skille mellom ren steatose og NASH er ved leverbiopsi. Hvorvidt slik diagnostikk skal gjennoføres i det enkelte tilfelle må vurderes individuelt og i samråd med pasienten. Siden de fleste pasienter er asymptomatiske, og siden det ikke foreligger noen dokumentert behandling utover vektnedgang og anbefaling om økt fysisk aktivitet og redusert inntak av fett og raffinerte karbohydrater, vil mange avstå fra leverbiopsi. Hvis det ikke foreligger forhøyede transaminaser vil de fleste ha ren steatose og ikke NASH. Prognosen regnes da som svært god, i hvert fall rent hepatologisk.
Blant pasienter med NAFLD og samtidig vedvarende forhøyede leverenzymer vil om lag halvparten ha NASH. Tilstedeværelse av T2DM eller nedsatt glukosetoleranse, hypertensjon, ASAT/ALAT-ratio over 1, BMI > 30 kg/m2 og alder > 50 år er forhold som ytterligere øker sannsynligheten for at det foreligger NASH og signifikant leverfibrose. Dette er faktorer som lett lar seg vurdere. Det bør være lav terskel for å utføre glukose-belastning når man utreder pasienter med NAFLD.
Det foreligger ingen langtidsstudier med medikamentell behandling hvor man har vurdert relevante endepunkter som progresjon av fibrose, cirrhoserelatert morbiditet eller mortalitet. Det er publisert en del studier av relativt kort varighet (6-12 mnd), og resultatene har vært sprikende. Mest lovende resultater har man sett for pioglitazone (PPAR-gamma-agonist som brules ved T2DM) i det 6 måneders behandling resulterte i signifikant reduksjon av nekroinflammasjon og grad av steatose.
Det skal understrekes at de aller fleste med NAFLD aldri utvikler signifikant leversykdom. Har man NASH er det likevel en viss risiko for sykdomsprogresjon. I en svensk studie ble pasienter med biopsiverifisert NAFLD undersøkt 13 år senere. 10% av dem med NASH ved studiens start hadde da utviklet klinisk manifest cirrhose. I dag er det også belegg for å anta at mange med såkalt kryptogen cirrhose antagelig har utviklet cirrhose etter langvarig NASH. I en studie på Aker universitetssykehus har vi funnet at 16% av alle tilfeller med cirrhose ble klassifisert som kryptogen cirrhose, mens 4% ble oppfattet å ha cirrhose på bakgrunn av histologisk verifisert NASH. I begge disse gruppene var gjennomsnittalderen over 70 år, 10 år mer enn i resten av materialet.
Det er grunn til å forvente økt insidens av NASH indusert cirrhose i fremtiden, dels som følge av den globale overvektsepidemien, men også som et resultat av at flere pasienter med hjerte-kar sykdom lever lenger som følge av mer effektiv behandling. Det skal også nevnes at overvektsassosiert ”metabolsk stetaose” antagelig øker risikoen for sykdomsprogresjon ved både alkoholindusert leversykdom og HCV infeksjon, tilstander som forøvrig er de vanligste årsaker til levercirrhose i den vestlige verden.
