Inflammatorisk tarmsjukdom, fertilitet, graviditet och amning

Tekst: docent, overlege dr. med Hanna Sandberg Gertzén, Sektionen för mag-tarmsjukdomar, Medicinska kliniken, Universitetssjukehuset Örebro, Sverige

gertzen-graviditet

Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) drabbar ofta i unga år, i en ålder då man gärna vill bilda familj. Frågor kring fertilitet, graviditet och amning är därför vanliga.

Fertilitet

Vid ulcerös colit (UC) skiljer sig kvinnlig fertilitet inte från normalpopulationen. Däremot har några studier visat nedsatt fertilitet hos kvinnor med UC efter proktokolektomi.

Kvinnor med Crohns sjukdom (CD) föder färre barn än bakgrundsbefolkningen, vilket inte behöver bero på nedsatt fertilitet. Tänkbara orsaker är depression. Eventuella fistlar och smärtproblematik kan medföra minskad sexuell aktivitet. Frivillig prevention i fruktan för ärftlighet förekommer säkerligen.

Impotens efter proktokolektomi är numera sällsynt. Det är välkänt att Salazopyrin (SASP) kan orsaka reversibel manlig infertilitet p.g.a. oligospermi och försämrad spermakvalitet.

Graviditet

Hur påverkas IBD av graviditet?

Kvinnor som vid befruktningen är i remission tenderar att förbli i remission under graviditeten, medan patienter med sjukdomsaktivitet vid befruktningstillfället har ökad risk för fortsatt aktiv sjukdom och även försämring under graviditeten. Sjukdomsförloppet post partum skiljer sig inte från förväntat, förutsatt att man inte sätter ut värdefull medicinering p.g.a. amning (se nedan)

Hur påverkas fostret av sjukdomen?

Det finns ingen ökning av medfödda missbildningar, men flera studier visar på ökad förekomst av för tidiga förlossningar och lägre födelsevikt. Sjukdomsaktivitet ökar risken. Förebyggande behandling samt aktiv behandling vid skov är därför viktigt. Några studier har visat högre andel dödfödda barn till kvinnor med CD.

Sigmoideoskopi kan göras under graviditet, och även koloskopi har utförts utan komplikationer. Vid tarmrengöring skall motorikstimulerade medel undvikas eftersom de kan framkalla missfall. Röntgenundersökningar bör om möjligt undvikas.

Vilka läkemedel kan användas vid konceptionstillfället och under graviditeten? SASP påverkar som nämnts reversibelt manlig fertilitet, men saknar inverkan på kvinnlig sådan. SASP har ingen teratogen effekt. Andra generationens 5-ASA-preparat påverkar inte fertiliteten, resorberas i ringa utsträckning och är säkra under graviditet. Kortikosteroider är en av hörnstenarna vid behandling av akut skov av UC och CD och har också använts under graviditet vid andra steroidkrävande sjukdomar. Steroider passerar placenta, men förvandlas hos fostret till relativt inaktiva metaboliter, varför fostrets serumnivå är 10-12% av moderns serumnivå. Binjurebarkssuppression hos det nyfödda barnet är därför extremt ovanlig, men man skall givetvis ha detta i åtanke. Steroider ökar inte risk för missbildningar. Det är svårt att avgöra huruvida låg födelsevikt och prematuritet orsakas av sjukdomen eller steroidbehandlingen.

Många patienter står idag på immunosuppressiva, främst Azatioprin (AZA) men även 6-mercaptopurine. Det finns inga hållpunkter för att dessa läkemedel påverkar fertiliteten, det finns ingen överrepresentation av missbildningar, och det lätt ökade antal barn som var små för gestationsåldern och prematura skilde sig inte från barn till kvinnor med samma sjukdom utan immunosuppressiv behandling. Eftersom sjukdomsremission är det viktigaste för graviditetens utgång bör dessa läkemedel inte seponeras.

Även Cyklosporin kan användas under graviditet.

Methotrexate påverkar reversibelt manlig och kvinnlig fertilitet. Methotrexate är en folsyraantagonist, passerar placenta och dess användning under första 15 trimestern är förenad med ökad förekomst av missbildningar. Även benmärgsdepression hos foster har rapporterats. Seponering av Methotrexate rekommenderades 3-6 månader innan befruktningen.

Antibiotika, främst Metronidazole och Ciprofloxacin används i vissa fall vid CD. Metronidazole passerar placenta. Kortare tids behandling har inte visat ogynnsam effekt, men effekter av långtidsbehandling är dåligt studerade. Ciprofloxacin kan orsaka broskdegeneration hos växande djur. Det finns få rapporter om Ciprofloxacinanvändning under graviditet. Förekomst av degenerativa ledproblem är ej rapporterad, men längre tids behandling avrådes.

Loperamid är inte teratogent, några äldre antidiarroika uppvisade möjligen teratogena effekter.

Infliximab har använts under graviditet. I djurmodell har man inte visat på teratogena effekter eller skador på embryot. Man har inte sett ökat antal missfall. Infliximab passerar placentabarriären, och antikroppar från modern passerar placenta under tidiga till mitten av andra trimestern med högsta fetala koncentrationer i tredje trimestern nära förlossningen. Man har påvisat höga nivåer av infliximab hos nyfödda barn efter att modern har fått behandling. Den kliniska betydelsen av detta är oklar, men man befarar ett nedsatt infektionsförsvar hos den nyfödda.

Erfarenhet av andra biologiska läkemedel under graviditet är begränsad.

Kan kvinnor med IBD amma?

En studie har visat att mindre än hälften av de nyblivna mammorna valde att amma, delvis efter läkares inrådan, delvis på grund av rädsla för läkemedelsinverkan på barnet, delvis av andra orsaker. Bland dem som ammade såg man en något ökad risk för exacerbation av sjukdomen. Detta visade sig vara associerat till utsättning av effektiva läkemedel eftersom man befarade ogynnsamma läkemedeleffekter på barnet. SASP och nyare 5-ASA-preparat kan ges under amningsperioden. Av andra generationens 5-ASA-preparat finner man små mängder 5-ASA i bröstmjölken. Enstaka rapporter finns om allergisk reaktion hos barnet med vattnig diarré som försvinner vid seponering.

Kortikosteroider passerar till bröstmjölken där koncentrationen varierar mellan 5-25% av moderns serumnivåer. Man har inte hittat ogynnsamma effekter på barnet, steroider kan riskfritt användas under amning.

AZA utsöndras i låg koncentration i bröstmjölken, ökande erfarenheter har inte kunnat visa på ogynnsamma effekter och seponering av AZA under amning är ej längre indicerat. Metronidazole kan användas under amning, men Ciprofloxacin bör undvikas.

Methotrexate bör också undvikas. Det utsöndras i små mängder i bröstmjölken, mängden är tillräcklig för ogynnsam i verkan på barnet.

Cyklosporin utsöndras i modersmjölken. Risk för påverkan på barnet anses föreligga även i terapeutiska doser och Cyklosporin skall ej ges under amning. Loperamid utsöndras i modersmjölken, men risken för barnet förefaller negligerbar i terapeutiska doser.

Sammanfattningsvis kan sägas att sjukdomsaktivitet har större negativa effekter på fostret än rätt använda läkemedel. Graviditet bör om möjligt planeras till lugna sjukdomsperioder. Aktiv behandling är obligatorisk vid uppblossande inflammation.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook