Etiologien til de inflammatoriske tarmsykdommene ulcerøs kolitt og Crohns sykdom er fortsatt ukjent, men den skaden som oppstår på tarmveggen er forårsaket av immunsystemet. Ved hjelp av moderne bioteknologi er det nå utviklet biologiske legemidler som blokkerer eller hemmer spesifikke molekylære trinn som antas å være viktige i sykdomsutviklingen.
Det er mange forskjellige kjemokiner og cytokiner som bidrar i den inflammatoriske prosessen. Tumornekrose- faktor-alfa (TNF) er et proinflammatorisk cytokin med en sentral plass i patogenesen ved både ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Biologiske legemidler som hemmer dette cytokinet (TNF hemmere) er foreløpig de eneste som er godkjent i behandlingen av inflammatorisk tarmsykdom her i Norge. Pr i dag finnes det fire TNF-hemmere som alle virker på TNF gjennom ulike mekanismer:
Infliksimab (Remicade®) er et kimært humant-murint monoklonalt antistoff av typen IgG1 som binder både fritt og membranbunnet TNF og er den første TNF-hemmeren som ble tatt i bruk i behandlingen av inflammatorisk tarmsykdom. Infliksimab er godkjent for både Crohns sykdom og ulcerøs kolitt og administreres intravenøst (5 mg/kg kroppsvekt). Anbefalt behandlingsregime er oppstartsbehandling med en infusjon uke 0, 2 og 6 og deretter en ny infusjon hver 8 uke. Infliksimab har vist seg å ha effekt ved fistelsykdom og er også godkjent for denne indikasjonen.
Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt antistoff av typen IgG1 rettet mot TNF. Medikamentet ble sist år godkjent for bruk i behandlingen av Crohns sykdom her i Norge og gis som subkutan injeksjon hver 2 uke. Vanlig startdose er 80 mg etterfulgt av 40 mg uansett kroppsvekt. Adalimumab synes også å ha effekt på fistler, men har foreløpig ikke denne indikasjonen. Det pågår studier for å se om adalimumab har virkning ved ulcerøs kolitt.
Certolizumab pegol er Fab-fragmentet av humanisert antistoff mot TNF bundet til polyethelen glycol (PEG). Dette medikamentet gis også som subkutan injeksjon og har i flere studier vist seg å være virksomt hos pasienter med Crohns sykdom. Vanlig dosering er 3 injeksjoner (400 mg) med 2 ukers mellomrom og dernest en ny injeksjon hver 4 uke som vedlikeholdsbehandling. Certolizumab pegol ble imidlertid ikke godkjent for indikasjonen Crohns sykdom av EMEA som mente at effekten ikke var tilfredstillende dokumentert. Derimot foreligger det nå godkjenning for bruk i USA og Sveits.
Figur 1.
Etanerecept har vist seg å ikke ha noen effekt ved inflammatorisk tarmsykdom.
Det pågår en kontinuerlig diskusjon om riktig bruk av disse nye biologiske legemidlene. Det er ingen tvil om at de er meget virksomme hos mange pasienter, men det er bekymringer knyttet til mulige alvorlige bivirkninger og store kostnader for samfunnet. På initiativ fra Helse- og omsorgsdepartementet er det blitt utarbeidet nasjonale retningslinjer for bruken av biologiske legemidler og de er for kort tid siden blitt offentliggjort (IS-1474 Sosial- og Helsedirektoratet jan 2008) http://www.shdir.no/publikasjoner/retningslinjer.
Indikasjonen for bruk av TNF-hemmere er moderat til alvorlig Crohns sykdom og ulcerøs kolitt, hvor behandlingen med kortikosteroider og/eller immunhemmende medikamenter svikter. I tillegg til klare og uttalte symptomer og kliniske tegn må det ved behandlingsstart være sikker objektiv dokumentasjon på aktiv sykdom. Dvs. tydelige forandringer ved endoskopisk undersøkelse av tarmen, forhøyet FeCal-test og/eller forhøyet CRP verdi. Samtidig infeksjon må utelukkes og spesielt viktig er det å utelukke en latent tuberkulose. Retningslinjer fra Folkehelseinstituttet: http://www.fhi.no/dav/cd- 5c26cc6d.pdf. Det er beskrevet flere tilfeller med alvorlige infeksjoner hos pasienter som får behandling med TNF-hemmere, blant annet med opportunistiske mikroorganismer. En annen fryktet komplikasjon er utvikling av kreft og da spesielt lymfom. Imidlertid er det så langt usikkert om behandling med TNF-hemmere gir økt risiko for kreftsykdom.
Bruk av biologiske legemidler har vært et stort framskritt som har påvirket målsetningen for behandling av inflammatorisk tarmsykdom (Figur 1). Omtrent 60% av pasientene som får TNF-hemmere opplever rask symptomlindring og sykdomskontroll som kan opprettholdes med et fast behandlingsregime. Hos mange pasienter har man sett normalisering av tarmslimhinnen (Figur 2&3) og det er grunn til å tro at dette kan føre til endret sykdomsforløp, slik at det ikke oppstår fisteldannelse, strikturer og andre komplikasjoner som kan nødvendiggjøre sykehusinnleggelse og operasjon.
Kolonslimhinnen før og etter 1 års behandling med infliksimab og azathioprin hos en 41 år gammel kvinne med alvorlig ulcerøs kolitt:
Figur 2: Crohns forandringer før behandling.
Figur 3: Normalisert slimhinne etter biologisk behandling.
Fortsatt er det mye som er uavklart i forhold til behandlingen med biologiske legemidler. Er det noen pasienter som bør få slik behandling tidligere i sykdomsforløpet, dvs. før annen behandling er blitt forsøkt? Hvor lenge skal behandlingen fortsette når den er startet? Hva med ko-medisinering? TNF-hemmere er kun starten på en ny behandlingsepoke. En økende forståelse og kartlegging av immunologiske mekanismer som knytter seg til inflammatorisk tarmsykdom vil med sikkerhet gi opphav til nye virksomme biologiske legemidler.
