Sakralnervestimulering i behandling av anal inkontinens

Tekst: Nazir Naimy og Arne Bakka, Bekkensenteret og Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Akershus universitetssykehus
sakralnervestimulering-behandlingspyramide-fig1

Fig.I: Behandlingspyramide for anal inkontinens.

Sakralnervestimulering (SNS) ble for første gang tatt i bruk i behandling av urininkontinens i 1981. Om lag 30% av pasienter med urininkontinens plages samtidig av anal inkontinens. Mange av dem som hadde symptomer på både anal og urininkontinens, rapporterte bedring også av den anale komponenten da de fikk SNS-behandling for sin urininkontinens. Det var altså på et vis tilfeldig at man ble oppmerksom på at SNS virket på anal lekkasje. Selv om metoden så ble godkjent til det i Europa i 1994, var det ikke før i 2000 at metoden ble formelt markedsført for det formålet.

Det er enighet i det internasjonale fagmiljøet om at pasientene må ha gjennomgått systematisk konservativ behandling før SNS forsøkes (fig.1). Det er også viktig at andre tilstander som kan medvirke til inkontinensen – for eksempel eksternt rektumprolaps, fullstendig sfinkterdefekt, kreft eller andre sykdommer i tarmen – er nøye kartlagt og håndtert før SNS-behandling.

Teknikken

Nytteverdien av SNS-behandling vurderes hos den enkelte aktuelle pasient gjennom en tre ukers innledende testperiode. Med pasienten i mageleie settes elektroden perkutant til sakralnerve via sakral-foramina S3 eller S4 under lokalbedøvelse eller lett narkose. Plassering av elektroden kontrolleres visuelt ved registrering av motorisk respons rundt anus og evt. stortåbevegelse på den aktuelle siden. Sensorisk respons i bekkenregionen registreres hvis prosedyren utføres under lokalbedøvelse. Etter at elektroden er satt inn, koples den til ekstern stimulator (”pacemaker”) som pasienten har med hjem. Pasienten skal ha ført nøyaktig dagbok over inkontinenssymptomene gjennom tre uker før testperioden, og skal gjøre det på nytt i den tilsvarende lange testperioden for sammenlikning og vurdering av effekten. Ved 50% reduksjon eller mer av inkontinensepisoder er det indikasjon for permanent implantering. Testen kan gjennomføres med midlertidig elektrode som fjernes etter testperioden og erstattes med implantering av en ny, permanent elektode (”Tinned electrode”), og samtidig implantasjon av permanent stimulator over glutealmuskulatur litt nedenfor bakre bekkenkant på egnet side (fig. 2). Et stadig mer brukt alternativ er å gjennomføre testen med den permanente elektroden for å unngå omplassering av godt fungerende elektrode. Ved avslutning av positiv testperiode blir da bare stimulator tilkoplet og implantert. Ved innsetting av permanent elektrode benyttes også røntgengjennomlysning som plasseringskontroll.

sakralneverstimuleringer-fig2

Fig. 2: Permanent (”tinned”) elektrode plassert via foramen til S3.

Virkemåte

Virkningsmekanismen av SNS er ikke fullstendig klarlagt ennå. Man vet at stimuleringen involverer både sentrale og perifere nervefunksjonsendringer. Det dreier seg om en slags remodulering av nervefunksjon. SNS har ingen effekt på analtrykk, og det foreligger ikke data som sikkert viser endringer i anal sensibilitet. Den øker motilitet og transport spesielt gjennom høyre kolon og endrer sensibilitet i rektum. At SNS kan ha effekt på obstipasjon, dog i mindre grad enn på anal inkontinens, peker i retning av at SNS fører til remodulering av nervefunksjon som reetablerer normal tarmfunksjon utover hva som forklares bare via lokale spinale reflekser.

sakralnervestimulering-fig3

Fig. 3: Implantert permanent elektrode og pacemaker (stimulator).

Kliniske aspekter

70-85% av de selekterte pasientene opplever positiv respons ved SNS-testing. Av de pasientene som får implantert permanent elektrode og stimulator, vil 40-75% bli helt kontinente. 75-100% vil få mer enn 50% reduksjon av lekkasjeepisodene. Det er rapportert komplikasjoner hos 29% etter 10 års oppfølging (15% elektrodedislokasjon, 11% smerte og 2% for tidlig batterisvikt). Batteriet har gjennomsnitlig levetid på 7,5 år. De aller fleste av komplikasjonene er korrigerbare. Initiale data kan være preget av en læringskurve, men inter-institusjonelt samarbeid i oppstartsfasen kan redusere dette.

SNS bør prøves ved de fleste former for anal inkontinens som man ikke har forklaring på eller andre behandlingsmåter for. Pasienter som har fullstendig skade av de aktuelle nerver til bekkenet og underekstremiteter (som ved spinal tverrsnittslesjon) vil ikke respondere på SNS. Ved partielle skader er det indikasjon for testing. Også pasienter med profus diare som ikke har respondert på medikamentell og konservativ behandling, responderer sjelden. Metoden er lett å lære, men den totale omsorgen for disse pasientene kan være krevende på mange vis, og langvarig. Utredningen og behandlingen bør foregå i et stort nok tverrfaglig miljø (minst to kirurger som begge deltar i utredning og behandling, og to sykepleiere som tar seg av den konservative behandlingen og deler av pre-/postoperativ oppfølging). Det er ikke nødvendig at alle pasienter skal ha gjennomgått analfysiologisk undersøkelse før SNS-behandling, men alle sentre som utreder og behandler anal inkontinens og defekasjonsforstyrrelser, må ha et velutstyrt analfysiologisk laboratorium. Av hensyn til nødvendig pasientvolum, forskning og kompetanseutvikling er det kanskje klokt å ha i alle fall ikke mer enn ett senter som tilbyr SNS-behandling i hver region – selv om forsterket tilbud i denne delen av medisinsk virksomhet åpenbart vil utløse et oppmagasinert behov hos en pasientgruppe som til nå i stor grad har blitt neglisjert i norsk helsevesen. De fleste er kvinner som har fått skader under fødsel av våre barn, men det er også andre.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook