Oppdatert om hemoroidekirurgi

Som endoskopør ser man kanskje på analkanalen med eventuelle attributter mest som en transportetappe inn til tarmen. Kirurgen må i større grad ta inn over seg organets komplekse anatomi, fysiologi og sykdommer. Videre skal man selektere pasienter som bør angripes med kniv eller strikk. Spesielt gir hemoroidene oss næringsgrunnlag. Det er en folkesykdom, halvparten av oss vil i løpet av livet kjenne på hemoroideplager. Det er ofte påfallende lite samsvar mellom kliniske funn og opplevde symptomer. Mens de aller fleste vil få god nok hjelp konservativt, vil utvalgte pasienter profittere på operativ behandling. Nye kirurgiske behandlingsmetoder gir temaet aktualitet.

HAL, hemoroide-arterieligaturer.

Patofysiologi

Hemoroider er vaskulære puter i analkanalen, som optimaliserer ventilfunksjonen. Begrepet brukes vanligst om symptomgivende hemoroidalt vev. Slike hemoroider er som regel forstørrede, inflammerte, tromboserte eller prolaberende. Man ser økt forekomst av symptomatiske hemoroider hos gravide og pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Den tradisjonelle oppfatning er at hemoroidevevet består av løst bindevev med venøse plexi, nært koblet til portvenesystemet. Man finner imidlertid ikke økt prevalens av hemoroideplager hos pasienter med portal hypertensjon. Nå fokuserer man også på den arterielle komponenten av hemoroidene. Forsynende arterier løper radiært langs analkanalen, er typisk 6 i tallet og lokalisert svarende til oddetallene på urskiven med pasient i beinholdere.

Det skilles mellom indre, ytre og kombinerte hemoroider. De indre utgjør 90%, ligger submukøst innenfor linea dentata, og er ofte tydelige ved invertering av koloskopet i rektumampullen. De ytre ligger subkutant i ytre analkanal og perinalt. Her gir oppsvulmede hemoroider utblokking av huden, og slik opphav til marisker, de resulterende hudfiller perianalt. Disse kan gi renholdsproblemer, men gir i utgangspunktet ikke symptomer. Marisker oppfattes i økende grad som et kosmetisk problem.

Indre og ytre hemoroider kommuniserer tett. Interne hemoroider er vanligste årsak til symptomer. Når de blir voluminøse, vil de kunne lukseres utover i analkanalen ved defekasjon. Man ser slik for seg en gradvis utvikling av symptomgivende interne hemoroider. Golighers graderingssystem er mest brukt. Førstegrads hemoroider prolaberer ikke, andregrads reponeres spontant, tredjegrads kan reponeres digitalt, mens fjerdegrads hemoroider er irreponible.

Symptomer

Typiske plager er periodevis kløe, svie og/eller blødning. Store prolaberende hemoroider kan også gi anal inkontinens. Sterke smerter analt er utypisk ved hemoroider, og skyldes i så fall trombosering. Operativ akuttbehandling kan da vurderes tidlig i forløpet, men gir sjelden smertegevinst for pasienten. Hemoroidektomi bør i slik situasjon unngås grunnet økt risiko for peroperativ sfinkterskade. Som hovedregel bør man også avstå fra inscisjon.

Konservativ behandling

Klassiske råd for å begrense hemoroideplagene består i fiberrik diett, regelmessig mosjon og minst mulig pressing ved toalettbesøk. Hemoroidesalver i perioder har ofte god symptomatisk effekt. Laksantia for bløtgjøring av avføringen gir symptomlindring (7). Perorale analgetika kan gis ved trombosering.

Hvem skal henvises til kirurg?

Pasienter med usikker diagnose bør henvises. Pasienter og mange leger kaller gjerne alle anale symptomer hemoroider. Det påvises ofte perianale fistler og analfissurer hos pasienter henvist for hemoroider. Angst for alvorlig underliggende sykdom er ofte betydelig hos pasientene. I forbindelse med koloskopi vil man som regel utelukke slik sykdom, og mange pasienter vil da være fornøyde.

Ved hemoroideplager bør symptomene styre valg av behandling. En asymptomatisk pasient blir sjelden bedre av en operasjon! Man skal henvise pasienter med kroniske hemoroideplager som ikke har tilfredsstillende effekt av konservative tiltak. Selvsagt må pasientens alder, medikasjon og komorbiditet tas med i betraktningen når man henviser.

Kirurgiske behandlingsmetoder:

Strikkbehandling

Velprøvd og godt førstevalg ved grad 1 og 2 hemoroider (1,2). Metoden er lite smertefull og kan gjøres uten bedøvelse på poliklinikk. Selv om strikkene settes oppskriftsmessig innenfor linea dentata, vil en firedel få en betydelig vasovagal reaksjon etter strikkligering, og det anbefales observasjon i 30 minutter etter prosedyren. Det er ofte behov for gjentatte behandlingsseanser for tilfredsstillende resultat. Det er liten risiko for komplikasjoner, men alvorlig blødning forekommer.

Milligan-Morgan hemoroidektomi

Milligan-Morgan er fortsatt gullstandard ved operativ hemoroidebehandling, men utfordres av nye metoder. Metoden er velprøvd og effektiv, med lav residiv-frekvens, og er førstevalg ved ytre, kombinerte, og interne grad 3-4 hemoroider (1,2). Hemoroide med overliggende hud ekstirperes inn til linea dentata, kløverbladformet, og basis omstikkes. Bruk av Ligasure diatermiinstrument gir mindre blødning og postoperative smerter (5). Spinalbedøvelse eller narkose benyttes. Betydelige postoperative smerter er vanlig, og tilhelingstiden ofte flere uker.

HAL

Hemoroide arterie ligatur. Ny og effektiv metode som øker i popularitet, også i Norge. Proktoskop med dopplerfunksjon for lokalisering av tilførende arterier, gjennomsnittlig 6. Disse omstikkes via HAL-proktoskopet. Pasientene har lite postoperative smerter, de fleste kan gå på jobb etter 1-2 dager. Effektiv behandling for grad 2 og 3 (4,6). Det finnes modifisert teknikk for peksieffekt (RAR), aktuelt ved grad 3 og 4. Særlig effektiv metode ved blødningsindikasjon. I Norge brukes narkose. Av egen erfaring er det ofte behov for gjentatte inngrep for tilfredsstillende effekt.

Longoplastikk.

Longoplastikk

Staplet hemoroidektomi. Metoden baseres på eksisjon av sirkulær slimhinnebrem ovenfor linea dentata med staplerapparat. Blodtilførsel ovenfra avskjæres effektivt, og det oppnås en markant peksieffekt. Et Cochrane-review konkluderer med dårligere resultater enn ved konvensjonell hemoroidektomi (3). Prosedyren er nå lite brukt i Norge, etter rapporter om betydelig risiko for postoperativ anal inkontinens. Man har også sluttet med metoden ved St. Marks Hospital i London, en toneangivende institusjon innen anoproktologisk kirurgi.

Etter Longo.

Konklusjon

De fleste pasienter skal behandles konservativt. Tilstanden er svært vanlig, ufarlig og gir oftest milde symptomer. Plagene kommer i perioder, og varierer over tid. Symptomene må telle mest når operasjonsindikasjon stilles. Vi har to veletablerte gode behandlingsmetoder i strikkligering og Milligan-Morgan hemoroidektomi. Ved indikasjon for kirurgisk intervensjon bør sannsynligvis alle initialt strikkbehandles. Det er dokumentert best effekt av strikkligering ved grad 2. Ved utilfredsstillende effekt av strikkligering gjøres Milligan-Morgan hemoroidektomi ved ytre, kombinerte eller interne grad 3 og 4 hemoroider (1,2). HAL er spennende, og kan sannsynligvis spare noen pasienter for konvensjonell hemoroidektomi. Metoden kan bli en nyttig tilvekst, men har ikke revolusjonert hemoroidekirurgien. Minst 23 sykehus i Norge har i dag HAL på repertoaret. Longoplastikk gjøres i dag i liten grad i Norge, grunnet risiko for anal inkontinens.

Referanser:

1. Sneider EB, Maykel JA.Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids. Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):17-32
2. Shanmugam V, Campbell KL, Loudon MA, Rabindranath KS, Steele RJC, Thaha MA. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD005034. DOI: 10.1002/14651858.CD005034.pub2.
3. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner R. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005393. DOI: 10.1002/14651858.CD005393.pub2.
4. M. Scheyer, E. Antoneietti, G. Rollinger, H. Mall, S. Arnold. Doppler-guides hemorrhoidal artery ligation. Excerpta Medica – The American Journal of Surgery, 2006
5. Nienhuijs SW, de Hingh IHJT. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic Hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006761. DOI: 10.1002/14651858.CD006761.pub2.
6. Khafagy W, El Nakeeb A, Fouda E, Omar W, Elhak NG, Farid M, Elshobaky M.Conventional haemorrhoidectomy, stapled haemorrhoidectomy, Doppler guided haemorrhoidectomy artery ligation; post operative pain and anorectal manometric assessment. Hepatogastroenterology. 2009 Jul-Aug;56(93):1010-5
7. Alonso-Coello P, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto M, Mills E, Zhuo Q. Laxatives for the treatment of hemorrhoids.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD004649. DOI: 10.1002/14651858.CD004649.pub2