Når skal vi eradikere?

Tekst: Vemund Paulsen og Kim V. Ånonsen vempau@ous-hf.no / kim@kanonsen.no
Vemund Paulsen

Vemund Paulsen.

Kan antibiotika kurere kreft? I gastroenterologien er svaret ja: HP-eradikasjon kan kurere MALT-lymfom i tidlig stadium. World Gastroenterological Organisation oppsummerer at det overordnede målet med HP-eradikasjon er å forebygge peptiske sår og kreft i magesekken. En gjennomgang av internasjonale retningslinjer bekrefter bred enighet om en rekke behandlingsindikasjoner – mens noen fortsatt er diskutable. Eradikasjon ved funksjonell dyspepsi, jernmangelanemi og etter pasientens egne preferanser er blant disse. Hvis man gjør en rundspørring i det norske gastroenterologiske miljøet, får man varierende svar. Forskningen avdekker stadig nye sannheter om sammenhengene mellom sykdomstilstander og Helicobacter pylori. Indikasjonsstillingen har som forventet utviklet seg over tid. Vi mangler imidlertid retningslinjer som er skreddersydd norske forhold.

Kim V. Ånonsen

Kim V. Ånonsen.

Retningslinjer

Det er publisert en rekke retningslinjer gjennom både internasjonale grupper og nasjonale interesseforeninger. Noen foreligger i flere oppdaterte versjoner og gjenspeiler den utviklingen som har funnet sted når vi ser på det vitenskapelige grunnlaget for rådene. I denne gjennomgangen har vi støttet oss til retningslinjer fra American College of Gastroenterology1, Asia-Pacific-konsensusrapporten2, den danske gastroentorologiforeningen3, Maastricht III-konsensusrapporten4 og World Gastroenterology Association5. Når vi skal vurdere nytten av disse retningslinjene for norske forhold, må vi ta i betraktning HP-epidemiologien hos den befolkning retningslinjene er laget for. Det vil være nærliggende å støtte seg i større grad til danske retningslinjer enn asiatiske ettersom prevalensen av HP-infeksjon er betydelig høyere i Asia enn i Skandinavia. Samtidig er forskjellene i retningslinjene en påminnelse om at etnisitet er en faktor når man velger utrednings- og behandlingsstrategi – nytteverdien av en ”test-and-treat”-strategi vil være liten i en befolkning med lav HP-infeksjonsprevalens.

Når skal vi eradikere? Tabell 1.

Peptiske sår

Testing og behandling av HP er en veletablert strategi hos alle pasienter med tidligere dokumentert eller aktivt ulcus i ventrikkel og duodenum med eller uten komplikasjoner. Tidligere var man mindre opptatt av å HP-teste før behandling av duodenalsårene, men med fallende HP-prevalens  i befolkningen er nå ca halvparten av duodenalsårene HP-negative. Man bør derfor vurdere å teste også disse pasientene.

MALT-lymfom, ventrikkelcancer og atrofisk gastritt…

Ved lavgradig MALT-lymfom oppnår over 60 % av pasientene full remisjon etter ett år etter eradikasjon alene. Man er vidree samstemt i at pasienter som er operert for ventrikkelcancer bør HP-eradikeres. Atrofisk gastritt og intestinal metaplasi er assosert med HP-infeksjon og kjente risikofaktorer for ventrikkelcancer. Studier har vist at HP-eradikasjon av pasienter uten disse risikofaktorene forebygger ventrikkelcancer. Hos pasienter som allerede har etablert atrofisk gastritt/intestinal metaplasi er ikke dette dokumentert, men eradikasjon anbefales allikevel.

Test & treat

Hos pasienter med persisterende dyspepsi som er under 45(–55) år og som ikke har alarmsymptomer, anbefales HP-test og –eradikasjon uten behov for endoskopi. Denne behandlingsstrategien er utprøvd og validert i primærmedisinen og har vist seg å være kostnadseffektiv og trygg sammenlignet med primærutredning med gastroskopi. Test & treat-strategien har potensiale til å spare gastromedisinske laboratorier for unødvendige skopier. I lavendemiske områder er det dog vist at PPI-behandling er en like effektiv strategi.

Funksjonell dyspepsi

Funksjonell dyspepsi er en svært vanlig tilstand og som ble omtalt i NGF-nytt nr 3/2010. Diagnosen forutsetter at ulcus er utelukket. HP-eradikasjon har effekt hos bare 10 % av disse pasientene, men kostnad-nytte-studier konkluderer likevel med at HP-eradikasjon er rasjonelt hos denne pasientgruppen (NNT=14).

NSAIDs

Risikoen for peptiske sår når man kombinerer NSAIDs og Helicobacter pylori er større enn summen av de to som uavhengige risikofaktorer. Langtidsbehandling med NSAIDs er først og fremst i bruk ved revmatologiske sykdommer. Vi er ikke kjent med at NSAIDs-naïve pasienter HP-testes  og –eradikeres før oppstart av slik behandling. Dette anbefales imidlertid i Maastricht III, og de danske og asiatiske retningslinjene. Pasienter som er positive og blir vellykket eradikert, anbefales i tillegg PPI hvis de har høy risiko for peptiske sår6.

Jernmangelanemi

Flere studier har antydet en sammenheng mellom uforklart jernmangelanemi og HP-infeksjon. Sammenhengen forklares vanligvis med sekvensen av pangastritt, aklorhydri, redusert sekresjon av askorbinsyre med påfølgende redusert jernopptak. En alternativ forklaringsmodell er f.eks. okkult blodtap pga. erosiv gastritt. Behandlingseffekten av eradikasjon er sparsomt dokumentert.

Idiopatisk trombocytopenisk purpura

Assosiasjonen mellom ITP og HP-eradikasjon er veletablert. Dessuten er det dokumentert at HP-eradikasjon gir en økning i platetallet hos en del av pasientene.

Skal pasienten bestemme selv?

Helt fra den første Maastricht-konsensusrapporten er en strategi der et informert ønske om eradikasjon akseptert som behandlingsindikasjon. Effekten av denne anbefalingen er ikke dokumentert i studier og er basert på ekspertkonsensus.

Gastroøsofagealt reflukssykdom

Det synes å være bred enighet om at HP-eradikasjon ikke gir økt forekomst av GØRS. Det er heller ikke holdepunkter for at effekten av PPI-behandling påvirkes av eradikasjon. Maastricht III anbefaler imidlertid HP-testing og -eradikasjon før langtidsbehandling med PPI. Dette begrunnes med at potent syrehemming ved samtidig HP-infeksjon aksellererer utviklingen av atrofisk gastritt og øker risikoen for ventrikkelcancer.

Oppsummering

Vi tror at man i Norge stiller strengere krav for HP-eradikasjon enn rådene fra de ulike internasjonale og nasjonale retningslinjene skulle tilsi. Retningslinjer for eradikering av Helicobacter pylori i en norsk kontekst etterlyses. En gjennomgang tuftet på det norske fagmiljøet vil potensielt bedre håndteringen av Helicobacter pylori-relaterte tilstander – til beste for pasientene.

Referanser

  1. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102(8):1808-1825.
  2. Fock KM, Katelaris P, Sugano K et al. Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2009;24(10):1587-1600.
  3. Bytzer P, Dahlerup JF, Eriksen JR, Jarbol DE, Rosenstock S, Wildt S. Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection. Dan Med Bull 2011;58(4):C4271.
  4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56(6):772-781.
  5. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in Developing Countries. J Clin Gastroenterol 2011;45(5):383-388.
  6. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009;104(3):728-738.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook