De fleste pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) har mild, ukomplisert sykdom og trenger ikke kirurgi. Selv om det nå gjøres færre refluksoperasjoner enn for noen år siden, er operativ behandling av GERD fortsatt et godt behandlingsalternativ hos pasienter som enten ikke oppnår fullgod symptomlindring på medikamentell behandling, som har bivirkninger av medikamenter eller som av en eller annen grunn ikke ønsker å stå på slik behandling livet ut.
Laparoskopisk teknikk er i dag enerådende ved operativ behandling av GERD. Viktige fordeler ved laparoskopisk teknikk er mindre operativt traume, mindre postoperativ smerte, kortere hospitaliseringstid, kortere rekonvalesens og et bedre kosmetisk resultat. Metoden har blant annet medført at inngrepet nå kan gjennomføres som dagkirurgi.
Både randomiserte og ikke-randomiserte studier med lang observasjonstid viser resultater som er tilnærmet identiske med det man så etter åpen kirurgi; varig, subjektiv reflukskontroll hos > 90%, subjektiv tilfredshet hos ca. 90% og objektiv reflukskontroll (normalisering av 24 t pH/ tilheling av øsofagitt) hos ca. 90% av pasientene. I ca. 3% av tilfellene må det laparoskopiske inngrepet konverteres til åpen operasjon. Perioperativ mortalitet er fremdeles meget lav (0,1%), og morbiditet er lavere (8%) enn etter tilsvarende åpen kirurgi. Spekteret av komplikasjoner er et noe annet enn ved åpen operasjon, direkte relatert til den laparoskopiske teknikken.
Tre faktorer er i vesentlig grad avgjørende for det endelige resultat etter reflukskirurgi; riktig operasjonsindikasjon (pasientutvelgelse), valg av riktig operasjonsmetode og kirurgisk kvalitet.
Det skal foreligge konfirmert GERD (anamnese, endoskopi, eventuelt pH-måling) hvor refluksplagene er hovedsymptomet. I tillegg; jo bedre effekt av PPI-behandling, jo større sjanse for en fornøyd pasient etter kirurgi. Det er viktig å gjøre pasienten oppmerksom på at inngrepet kun har effekt på reflukssymptomer og best effekt på de typiske symptomene. Andre plager (for eksempel colon irritabile) kan i verste fall forverres. Enkelte pasienter har symptomer fra hals eller luftveier som uttrykk for GERD. Studier viser at reflukskirurgi også i stor grad kan helbrede eller lindre slike plager, om ikke i samme grad som de typiske reflukssymptomene.
Forekomst av alle 3 punkter
→ 97% sannsynlighet for godt resultat
Forekomst av 2 av 3 punkter
→ ~ 80% sannsynlighet for godt resultat
Forekomst av 1 av 3 punkter
→ < 50% sannsynlighet for godt resultat
Figur 1. Figuren viser momentene i fundoplikasjon a.m. Nissen-Rosetti (modifikasjon av Nissen): vasa brevia er delt, crussutur bak øsofagus, fundoplikatet 1,5-2 cm bredt, Rosetti-suturer mellom fundoplikat og curvatura minor (mange tar nå i stedet tak i øsofagus med de to caudale fundoplikat-suturene).
En rekke forskjellige operasjonsmetoder er utviklet og beskrevet. Fundoplikasjon i en eller annen form er mest utbredt. Denne kan utføres som en total, 360° fundoplikasjon (Nissen) eller forskjellige grader av hemifundoplikasjon (180°, 240°, 270°). Sammenstiller man data fra kontrollerte kliniske studier finnes det få eller ingen åpenbare kliniske forskjeller i effekten av de forskjellige fundoplikasjoner når resultatet bedømmes ut fra forekomst av residivsymptomer. Utmerkede resultat oppnås enten man anlegger en total fundoplikasjon eller en eller annen form for hemifundoplikasjon forutsatt at inngrepet innbefatter reponering av et eventuelt samtidig forekommende hiatushernie med rekonstruksjon av hiatus. Unntaket er fremre hemifundoplikasjon som synes å gi hyppigere refluksresidiv. Det finnes eksperimentelle data som indikerer at 360° fundoplikasjon gir en mekanisk bedre antirefluksmekanisme enn hemifundoplikasjon. Enkelte hevder at postfundoplikasjonsplager som dysfagi, bloating, flatulens og manglende evne til å rape og kaste opp er mindre uttalt etter hemifundoplikasjon, men dette lar seg ikke etterprøve i kontrollerte kliniske studier. Videre mangler det dokumentasjon for at det er hensiktsmessig med ”skreddersydd” kirurgi i forhold til funn ved for eksempel preoperativ manometri og forekomst av dysmotilitet. Den opprinnelige Nissens fundoplikasjon med små modifiseringer (figur 1) er den metode som over tid har vist seg å gi de mest reproduserbare resultatene, og de fleste steder er dette standard metode for operativ behandling av GERD.
Resultatet etter reflukskirurgi er sterkt avhengig av at inngrepet utføres på en teknisk optimal måte. Teknisk svikt ved primærinngrepet er viktigste årsak til komplikasjoner og mislykket resultat. Viktigheten av en rekke momenter i prosedyren diskuteres stadig. Kort kan dette sammenstilles med at; vagusnervene må bevares (også grenene til leverhilus), crussutur er obligat for å redusere sjansen for paraøsofageal herniering, fundoplikatet skal anlegges løst og smalt (1,5-2 cm) og bør fikseres til øsofagus. Det finnes gode studier som ikke viser noen forskjell i klinisk resultat om en deler breviskarrene eller ikke. De fleste velger nok likevel å gjøre dette for å kunne anlegge en løs (”floppy”) fundoplikasjon med mindre sjanse for postfundoplikasjonsplager og ”disruption”.
Antirefluksmekanismen som følge av fundoplikatet er multifaktoriell og fortsatt ikke fullstendig kartlagt. Følgende forhold er av betydning: restitusjon av Hiss vinkel, økt tonus i nedre øsofagussfinkter (LES), redusert antall TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxation), bedret motorikk i distale øsofagus, bedret ventrikkeltømning og klaffemekanismen (figur 2).
Figur 2. Figuren illustrerer restitusjon av Hiss vinkel og klaffemekanismen som dannes av fundoplikatet.
Dette er symptomer eller plager som er en direkte effekt av den anlagte antirefluksklaffen og som er så vanlig forekommende at de mer eller mindre må ansees som påregnelige bivirkninger til inngrepet og ikke kan klassifiseres som komplikasjoner. Enkelte har hevdet at særlig dysfagi er hyppigere etter laparoskopisk operasjon enn etter åpent inngrep på grunn av en hyperkompetent LES. Tallene viser imidlertid noe annet. Ser vi bort fra den umiddelbare postoperative dysfagien, som de aller fleste opplever, forekommer vedvarende dysfagi hos ca. 4%. Gas-bloat sees hos ca. 10% og hyperflatulens og manglende evne til å rape eller å kaste opp hos 20-40%. Noen av disse plagene, slik som gas-bloat og hyperflatulens, er nok i stor grad blitt overregistrert som postoperative plager etter fundoplikasjon. Data fra prospektiver studier, hvor slike symptomer har vært registrert både pre- og postoperativt, viser at de i virkeligheten også er til stede preoperativt hos et stort antall pasienter.
Frekvensen av reoperasjoner etter laparoskopisk fundoplikasjon er 2-10%. Disse reoperasjonene kan oftest utføres med laparoskopisk teknikk med symptomlindrende effekt og tilfredshet etter inngrepet hos 68-93% av pasientene. Perioperativ morbiditet og mortalitet er høyere enn ved primæroperasjon. Reoperasjonene kan være teknisk meget krevende og bør sentraliseres på få hender.
