Kirurgisk behandling av gastroøsofageal reflukssykdom

Tekst: Gjermund Johnsen, overlege, Gastrokirurgisk avdeling/Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi, St. Olavs Hospital, Trondheim 

De fleste pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) har mild, ukomplisert sykdom og trenger ikke kirurgi. Selv om det nå gjøres færre refluksoperasjoner enn for noen år siden, er operativ behandling av GERD fortsatt et godt behandlingsalternativ hos pasienter som enten ikke oppnår fullgod symptomlindring på medikamentell behandling, som har bivirkninger av medikamenter eller som av en eller annen grunn ikke ønsker å stå på slik behandling livet ut.

Laparoskopisk reflukskirurgi

Laparoskopisk teknikk er i dag enerådende ved operativ behandling av GERD. Viktige fordeler ved laparoskopisk teknikk er mindre operativt traume, mindre postoperativ smerte, kortere hospitaliseringstid, kortere rekonvalesens og et bedre kosmetisk resultat. Metoden har blant annet medført at inngrepet nå kan gjennomføres som dagkirurgi.

Resultater

Både randomiserte og ikke-randomiserte studier med lang observasjonstid viser resultater som er tilnærmet identiske med det man så etter åpen kirurgi; varig, subjektiv reflukskontroll hos > 90%, subjektiv tilfredshet hos ca. 90% og objektiv reflukskontroll (normalisering av 24 t pH/ tilheling av øsofagitt) hos ca. 90% av pasientene. I ca. 3% av tilfellene må det laparoskopiske inngrepet konverteres til åpen operasjon. Perioperativ mortalitet er fremdeles meget lav (0,1%), og morbiditet er lavere (8%) enn etter tilsvarende åpen kirurgi. Spekteret av komplikasjoner er et noe annet enn ved åpen operasjon, direkte relatert til den laparoskopiske teknikken.

Tre faktorer er i vesentlig grad avgjørende for det endelige resultat etter reflukskirurgi; riktig operasjonsindikasjon (pasientutvelgelse), valg av riktig operasjonsmetode og kirurgisk kvalitet.

Pasientutvelgelse

Det skal foreligge konfirmert GERD (anamnese, endoskopi, eventuelt pH-måling) hvor refluksplagene er hovedsymptomet. I tillegg; jo bedre effekt av PPI-behandling, jo større sjanse for en fornøyd pasient etter kirurgi. Det er viktig å gjøre pasienten oppmerksom på at inngrepet kun har effekt på reflukssymptomer og best effekt på de typiske symptomene. Andre plager (for eksempel colon irritabile) kan i verste fall forverres. Enkelte pasienter har symptomer fra hals eller luftveier som uttrykk for GERD. Studier viser at reflukskirurgi også i stor grad kan helbrede eller lindre slike plager, om ikke i samme grad som de typiske reflukssymptomene.

Det er funnet følgende sammenheng mellom pasientutvelgelse og utfall av reflukskirurgi:

  • Typiske symptomer
  • Effekt av PPI
  • Patologisk 24 timers pH-måling

Forekomst av alle 3 punkter
→ 97% sannsynlighet for godt resultat

Forekomst av 2 av 3 punkter
→ ~ 80% sannsynlighet for godt resultat

Forekomst av 1 av 3 punkter
→ < 50% sannsynlighet for godt resultat

Johnsen_Figur-1

Figur 1. Figuren viser momentene i fundoplikasjon a.m. Nissen-Rosetti (modifikasjon av Nissen): vasa brevia er delt, crussutur bak øsofagus, fundoplikatet 1,5-2 cm bredt, Rosetti-suturer mellom fundoplikat og curvatura minor (mange tar nå i stedet tak i øsofagus med de to caudale fundoplikat-suturene).

Operasjonsmetoder

En rekke forskjellige operasjonsmetoder er utviklet og beskrevet. Fundoplikasjon i en eller annen form er mest utbredt. Denne kan utføres som en total, 360° fundoplikasjon (Nissen) eller forskjellige grader av hemifundoplikasjon (180°, 240°, 270°). Sammenstiller man data fra kontrollerte kliniske studier finnes det få eller ingen åpenbare kliniske forskjeller i effekten av de forskjellige fundoplikasjoner når resultatet bedømmes ut fra forekomst av residivsymptomer. Utmerkede resultat oppnås enten man anlegger en total fundoplikasjon eller en eller annen form for hemifundoplikasjon forutsatt at inngrepet innbefatter reponering av et eventuelt samtidig forekommende hiatushernie med rekonstruksjon av hiatus. Unntaket er fremre hemifundoplikasjon som synes å gi hyppigere refluksresidiv. Det finnes eksperimentelle data som indikerer at 360° fundoplikasjon gir en mekanisk bedre antirefluksmekanisme enn hemifundoplikasjon. Enkelte hevder at postfundoplikasjonsplager som dysfagi, bloating, flatulens og manglende evne til å rape og kaste opp er mindre uttalt etter hemifundoplikasjon, men dette lar seg ikke etterprøve i kontrollerte kliniske studier. Videre mangler det dokumentasjon for at det er hensiktsmessig med ”skreddersydd” kirurgi i forhold til funn ved for eksempel preoperativ manometri og forekomst av dysmotilitet. Den opprinnelige Nissens fundoplikasjon med små modifiseringer (figur 1) er den metode som over tid har vist seg å gi de mest reproduserbare resultatene, og de fleste steder er dette standard metode for operativ behandling av GERD.

Kirurgisk kvalitet

Resultatet etter reflukskirurgi er sterkt avhengig av at inngrepet utføres på en teknisk optimal måte. Teknisk svikt ved primærinngrepet er viktigste årsak til komplikasjoner og mislykket resultat. Viktigheten av en rekke momenter i prosedyren diskuteres stadig. Kort kan dette sammenstilles med at; vagusnervene må bevares (også grenene til leverhilus), crussutur er obligat for å redusere sjansen for paraøsofageal herniering, fundoplikatet skal anlegges løst og smalt (1,5-2 cm) og bør fikseres til øsofagus. Det finnes gode studier som ikke viser noen forskjell i klinisk resultat om en deler breviskarrene eller ikke. De fleste velger nok likevel å gjøre dette for å kunne anlegge en løs (”floppy”) fundoplikasjon med mindre sjanse for postfundoplikasjonsplager og ”disruption”.

Antirefluksmekanismen

Antirefluksmekanismen som følge av fundoplikatet er multifaktoriell og fortsatt ikke fullstendig kartlagt. Følgende forhold er av betydning: restitusjon av Hiss vinkel, økt tonus i nedre øsofagussfinkter (LES), redusert antall TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxation), bedret motorikk i distale øsofagus, bedret ventrikkeltømning og klaffemekanismen (figur 2).

Johnsen_Figur-2

Figur 2. Figuren illustrerer restitusjon av Hiss vinkel og klaffemekanismen som dannes av fundoplikatet.

Postfundoplikasjonsplager

Dette er symptomer eller plager som er en direkte effekt av den anlagte antirefluksklaffen og som er så vanlig forekommende at de mer eller mindre må ansees som påregnelige bivirkninger til inngrepet og ikke kan klassifiseres som komplikasjoner. Enkelte har hevdet at særlig dysfagi er hyppigere etter laparoskopisk operasjon enn etter åpent inngrep på grunn av en hyperkompetent LES. Tallene viser imidlertid noe annet. Ser vi bort fra den umiddelbare postoperative dysfagien, som de aller fleste opplever, forekommer vedvarende dysfagi hos ca. 4%. Gas-bloat sees hos ca. 10% og hyperflatulens og manglende evne til å rape eller å kaste opp hos 20-40%. Noen av disse plagene, slik som gas-bloat og hyperflatulens, er nok i stor grad blitt overregistrert som postoperative plager etter fundoplikasjon. Data fra prospektiver studier, hvor slike symptomer har vært registrert både pre- og postoperativt, viser at de i virkeligheten også er til stede preoperativt hos et stort antall pasienter.

Reoperasjoner

Frekvensen av reoperasjoner etter laparoskopisk fundoplikasjon er 2-10%. Disse reoperasjonene kan oftest utføres med laparoskopisk teknikk med symptomlindrende effekt og tilfredshet etter inngrepet hos 68-93% av pasientene. Perioperativ morbiditet og mortalitet er høyere enn ved primæroperasjon. Reoperasjonene kan være teknisk meget krevende og bør sentraliseres på få hender.

Referanser:

  1. Watson DI et al. Laparoscopic surgery for gastro-oesophageal reflux: beyond the learning curve. Br J Surg 1996;83:1284-87.
  2. Watson DI et al. Prospective Double-Blind Randomized Trial of Laparoscopic Nissen Fundoplication With Division and Without Division of Short Gastric Vessels. Annals of Surg 1997, 226;5:642-52.
  3. Perdikis G et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: where do we stand? Surg Laparosc & Endosc 1997, 7;1:17-21.
  4. Lundell L. Anti-reflux surgery in the laparoscopic era. Baillière’s Best practice & Research, Clinical Gastroenterology 2000;14(5):793-810.
  5. Richardson WS, Hunter JG. The ”floppy” Nissen fundoplication is a completely competent antireflux valve. Surg Endosc 1999 Feb;13(2):142-5.
  6. Trondsen E et al. Laparoskopisk fundoplikasjon for gastroøsofageal reflukssykdom. Tidsskr Nor Lægefor. 2002 Nov 10;122(27):2598-601
  7. Trondsen E et al. Dagkirurgisk laparoskopisk fundoplikasjon for gastroøsofageal reflukssykdom. Tidsskr Nor Lægeforen. 2002 Nov 20;122(28):2692-5.
  8. Catarci M et al. Evidence-Based Appraisal of Antireflux Fundoplication.  Annals of Surgery 2004, 239; 3: 325-37.
  9. Dallemagne B et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery.  Surg Endosc 2006;20:159-65.
  10. Salminen PTP et al. Comparison of Long-Term Outcome of Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication. A Prospective Randomized Study With an 11-Year Follow-up. Annals of Surgery 2007,246;2:201-206.
  11. Fernando HC et al. Efficacy of laparoscopic fundoplication in controlling pulmonary symptoms associated with gastroesophageal reflux disease.  Surgery 2005,138;(4):612-615.
  12. Iqbal M et al. Outcome of surgical fundoplication for extra-oesophageal symptoms of reflux. Surg Endosc. 2009 Mar;23(3):557-61.
  13. Booth MI et al. Randomized clinical trial of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease based on preoperative oesophageal manometry. Br J Surg. 2008 Jan;95(1):57-63.
  14. Liakakos T et al. Gastroesophageal Reflux Disease:Medical or Surgical Treatment? Gastroenterol Res Pract. 2009;2009:371580. Epub 2009 Dec 31.
  15. Gatenby PAC, Bann SD. Antireflux Surgery. Minerva Chirugica 2009;64:169-81.
  16. Fein M, Seyfried F. Is There a Role for Anything Other Than a Nissen`s Operation?. J Gastrointest Surg 2010;14(suppl):67-74.
  17. Furnée EJB et al. Surgical Reintervention After Failed Antireflux Surgery; A Systematic Review of the Literature. J Gastrointest Surg 2009;13:1539-1549.
  18. Lamb PJ et al. Long-term outcome of revisional surgery following laparoscopic fundoplication. Br J Surg 2009;96:391-397.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook