Øvre endoskopi er en hyppig utredningsprosedyre av pasienter med henblikk på gastroøsofageal reflukssykdom, men er lite sensitiv da erosiv øsofagitt bare foreligger hos ca 30% av pasientene.
24-timers intraøsofageal pH-monitorering har vært regnet som gullstandarden, men påviser ikke alle typer av refluks, fremfor alt ikke hvis refluksatet er lite surt eller ikke surt. Dette er spesielt tilfelle ved refluks etter måltider før ventrikkelinnholdet er blitt surt, hos pasienter som står på potent syresekresjonshemmende behandling og også hos små barn med hyppige måltider som er syrenøytraliserende. Ved en metode for måling av forandringer i intraluminal elektrisk impedans i øsofagus er det blitt mulig å evaluere flere typer av refluks og også intraluminal transitt-tid av bolustransport.
Figur 1.
Intraluminal elektrisk impedans er basert på 24-timers måling av impedans mellom elektroder arrangert som metallringer med en definert avstand fra hverandre på et tynt plastikk-kateter. Nederst på kateteret er det også en pH-sensor (Fig. 1). Et impedanssegment (nabopar av elektroder) er forbundet med batterier på den bærbare datasamleren og leverer en definert strøm til dette segmentet og dets omgivelser. Den impedansen en måler er omvendt proporsjonal med den elektriske ledningsevnen til det luminale innholdet mellom de to elektrodene (Fig. 2). Luft (raping) som har en dårlig ledningsevne fører til økt impedans mellom elektrodeparet, mens en nedsvelget bolus eller refluksbolus som beveger seg forbi elektrodeparet fører til et temporært fall i impedans.
Figur 2.
Da impedanskateteret har flere slik elektrodepar er det mulig å differensiere mellom antegrad bolusbevegelse som ved svelgning og retrograd bolusbevegelse som ved refluks (Fig. 3). Antegrad bevegelse av bolus ved svelgning med lav pH som ved selektiv pH-monitorering ville ha blitt regnet som sur refluks, vil ikke bli registrert som da den simultane impedansmålingen viser at pH-fallet er tidsmessig assosiert til antegrad bolus. Gastroøsofageal refluks av væskebolus fører til impedansfall som starter distalt og beveger seg oralt til proksimale elektrodepar. pH-sensor distalt på kateteret måler surhetsgraden på bolus. De segmentale eletrodeparene på kateteret gjør det også mulig å evaluere varigheten av refluksepisodene (clearance time) og hvor langt proksimalt refluksbolus beveger seg og vil derved kunne avklare om det kan foreligge laryngo-pharyngeal refluks med ektraøsofageale sykdomsmanifestasjoner som hoste og bronkopulmonale symptomer. Impedansmonitorering måler også transitt-tiden i øsofagus for nedsvelget bolus, og kan derfor identifisere dysmotilitet ved ikke-obstruktiv dysfagi og dysfagi etter antireflukskirurgi.
Figur 3.
Den bærbare datasamleren med 3 trykknapper for valg av pasientspesifikke symptomer gjør det mulig å evaluere om det foreligger en tidsmessig relasjon mellom disse symptomene og refluks, og om de er relatert til sur og ikke-sur refluks. Prosentvis positiv relasjonen mellom symptom og refluks kalles symptomindeks. Hos reflukspasienter på syresekresjonshemmende behandling med persisterende symptomer vil en få informasjon både om det fortsatt er sur refluks, om det er signifikant økt symptomindeks for sur refluks og også for ikke-sur refluks. Dette vil kunne ha behandlingsmessige konsekvenser.
Det er publisert flere referansematerialer, en av de mer aksepterte av disse basert på et større antall friske voksne individer viste 44 totalt antall refluksepisoder i døgnet hvorav 59% var sure (pH < 4), 28 % svak sure (definert som pH-fall på minst en enhet men ikke under 4) og 10% svak alkaliske (definert som nadir pH ikke går under 7). Halvparten av refluksepisodene var blandet (væske/gass) og 22% nådde nivået 15 cm over nedre øsofagussfinkter. Bolus transitt-tid ved svelgning var 11 sekunder og de tok 34 sekunder til sur pH var eliminert.
Etter å ha benyttet denne relativt nye prosedyren i utredning av ca 100 pasienter er inntrykket at den er et nyttig supplement ved noe mere utfordrende problemstillinger. Sannsynligvis vil den kombinerte monitoreringen med impedans og pH etter hvert overta for selektive pH.
Kombinert monitorering av pH og impedans
- Evaluerer antegrad og retrograd bolusbevegelse og dysmotilitet ved transitt-tid
- Evaluerer alle typer av refluks
- Øker sensitivitet og spesifisitet for diagnostisering av gastroøosofageal reflukssykdom
- Utreder atypiske reflukssymptomer
- Påviser tidsmessige relasjoner mellom symptomer og alle typer av refluks
- Evaluerer respons på behandling
