Eosinofil øsofagitt – en oversett årsak til svelgvansker

Svelgvansker er en relativt vanlig grunn til henvisning til gastroskopi. En rekke tilstander er aktuelle, alt fra reflukssykdom, cancer, fremmedlegemer, divertikler, dysmotilitetessyndromer og slimhinnesykdommer. Man har lenge visst at den vanlige tilstanden reflukssykdom gir infiltrasjon av betennelsesceller som eosinofile granulocytter. Mindre kjent er sannsynlig kunnskapen om såkalt eosinofil øsofagitt.

Figur 1. Typiske endoskopifunn ved eosinofil øsofagitt

En ”ny” sykdom

Tilstanden ble første gang beskrevet i litteraturen i 1993 (Atwood et al. Gut 1993). Siden den gang ble tilstanden beskrevet sporadisk de første årene. På 2000-tallet har antallet publikasjon øket betydelig og et PubMed søk for 2009 på søkeordet ”Eosinophilic esophagitis” ga 187 treff. I tillegg er det publisert en lang rekke abstrakter og temaet omtales i dag svært ofte på gastroenterologiske kongresser. Under Digestive Disease Week i 2010 var temaet oppe blant de sentrale emner. Sykdommen omtales på UpToDate med to kapitler (”Clinical manifestations and diagnosis of eosinophilic esophagitis” og ”Treatment of eosinophilic esophagitis”). Cochrane databasen omtalte behandlingen av tilstanden i 2004 og oppdaterte denne i 2010, men fant selv ved siste opptelling kun tre ”Randomized controlled trials” av tilfredsstillende kvalitet.

Vår erfaring

På vår enhet på Rikshospitalet har vi lenge kjent til denne sykdommen, selv om den ikke sjeldent har vært feiltolket som reflukssykdom med peptisk striktur. Vi hadde en pasient på 80-tallet som imponerte med nærmest ruptur av hele øsofagusslimhinnen ved en forsiktig gastroskopi. Først senere ble det klart at denne pasienten hadde eosinofil øsofagitt. Et søk i vårt dataarkiv på diagnosen i dag viser 51 treff, og det er sannsynlig at enkelte pasienter ble sett før elektronisk arkiv ble igangsatt.

Eosinofil øsofagitt representerer en familie av sykdommer som inkluderer eosinofil øsofagitt, gastritt, enteritt og kolitt. I noen tilfeller ses intestinal eosinofili som en alvorlig og systemisk sykdom særlig rammer barn. Dette alvorlige sykdomsbildet forekommer langt sjeldnere enn eosinofil øsofgitt og vi har ikke sett generell intestinal eosinofili hos våre pasienter med eosinofil øsofagitt.

Den typiske pasient vi ser i dag er gjerne yngre og middelaldrende menn som i flere år har hatt intermitterende plager med å svelge fast føde. Fastsittende fremmedlegemer er vanlig, men avgår ofte spontant før pasienten kommer til gastroskopi. Pasientene forteller ofte at det hjelper å svelge maten med litt vann. Annen allergi (høysnue eller matvareallergi mot for eksempel reker) er vanlig.

Endoskopi funn – once seen, never forgotten

Ved endoskopi kan man ofte finne et svært typisk funn som i engelsk litteratur kalles ”feline esophagus” (figur 1). Dette karakteriseres ved sirkulære slimhinnekontraksjoner og navnet skal skyldes at katter typisk har dette funnet. Disse ringene kan også sees ved rtg. Øsofagus. Vi anser det også som typisk at disse ringene sees ved første nedføring av skopet men at de ikke sees tydelig ved senere nedføring i samme seanse. Ved uttalte strikturer er dype slimhinnerifter meget vanlig. De kan virke dramatiske og vi har sett perforasjon av øsofagus.

Hos noen pasienter ser vi uttalte stenoser der nedføring av et vanlig gastroskop ikke er mulig. Stenosene kan være lokaliserte og minne om en Schatzkis ring, eller mer langstrakte over flere cm lengde. Blokking med endoskopisk ballong kreves ofte i slike situasjoner men må gjøres forsiktig siden man kan oppleve dramatiske slimhinnelesjoner og perforasjon.

Biopsier fra øsofaguslimhinnen er avgjørende for diagnosen (figur 2). Vi tar dem oftest i to nivåer, et nivå 2-3 cm over z-linjen og et nivå i midtre øsofagus (ved rundt 30 cm fra tannrekken). Ved eosinofil øsofagitt ser man et infiltrat kun med eosinofile granulocytter med mer enn 20 pr synsfelt med høy forstørrelse, og det er vanlig med like tett infiltrasjon på begge nivåer. Ved reflukssykdom ser man gjerne en blanding av både eosinofile granulocytter og andre betennelsesceller, og det er vanlig med en gradient med mindre infiltrasjon proksimalt.

Det er ingen klinisk-kjemiske prøver som er diagnostiske og total IgE er oftest normal. Perifer eosinofili sees ikke. Manometri og pH måling gir ingen diagnostisk avklaring. De manometriske funnene er uspesifikke. pH måling er imidlertid viktig for å fastslå samtidig reflukssykdom. Endoskopisk ultralyd brukes i en viss utstrekning diagnostisk (blant annet på Haukeland SH).

Fig 2. A: Normal øsofagus. B: Refluksøsofagitt. C: Eosinofil øsofagitt.

Endoskopisk og medisinsk behandling

Endoskopi er sentralt for diagnose, og vi har ofte fått tilbakemelding fra pasienter at de opplever langvarig bedring av plagene etter gastroskopi, også uten at det er utført blokking. Flere pasienter med lettere og intermitterende plager klarer seg fint med endoskopisk blokking med års mellomrom. Hos pasienter med mer uttalte plager er medikamentell behandling aktuelt.

Anbefalt medisinsk behandling for sykdommen er i første omgang steroid lokalbehandling. Man gir da oftest fluticasone spray (220 microgram/dose, uten mellomstykke) to ganger daglig. Pasienten bør puste inn før spray, og svelge sprayen fulgt av skylling av munnen. Virkingen kommer i løpet av få dager, men oppblussing etter seponering er vanlig. Bivirkninger er lite uttalte og oftest begrenset til munntørrhet. Oral candidiasis sees knapt. Systemiske steroider hjelper sannsynlig like bra som fokale, men er beheftet med langt mer uttalte bivirkninger.

Protonpumpehemmere kan ha meget god effekt hos noen pasienter og tyder på at sur refluks bidrar til symptomene i slike tilfeller. Antihistamin og kromoglycat hjelper neppe, men anamnestisk åpenbar forverrelse av symptomene etter spesifikke matvarer gjør at eliminasjonsdiett kan anbefales. Montelukast tabletter har vist god effekt i en liten pasientserie men er dårlig studert. Mepolizumab, en humanisert antistoff mot IL-5, har vært forsøkt i små serier med god effekt.

Vår erfaring og tilgjengelig litteratur tilsier at lidelsen eosinofil øsofagitt er en relativt vanlig årsak til svelgvansker. Det er mye som tyder på økende innsidens. Lidelsen kan lett overses hvis man ikke kjenner til den og tar nødvendige biopsier fra øsofagusslimhinnen.