Frode Lerang.
Standard er 2 biopsier fra ventrikkelens minorside fra angulus (best posisjon ved invertering av skopet i distale ventrikkel). Genta et al har tidligere ved nøyaktig topografisk kartlegging påvist tettest forekomst av HP ved denne lokalisasjonen (2). Vi supplerer med 1-2 biopsier fra corpus/fundus hvis pasienten står på potent syrehemmer pga. bakteriens tendens til proksimal migrasjon ved syrehemming. Ved ulcus ventriculi skal det også tas biopsier proksimalt.
Robin Paulsen.
Vi har inntil nylig brukt hjemmelaget ureasetest (10 % urealøsning tilsatt 10 dråper pr 10 ml 0.01% fenolrødt som pH-indikator). Positiv test defineres ved fargeomslag innen 1 time. Pga. lavt forbruk av testen (6-21 tester utført pr. år i perioden 2007-2010) har vi nå gått over til den kommersielt tilgjengelige HUT (HelicotecUT Plus). Jeg vil tro de fleste gastroenterologiske laboratorier i Norge benytter dennne testen og mange bruker den som eneste metode.
Kommentar: Det er vist at sensitiviteten faller ved samtidig bruk av syrehemmer (gjelder både H2 reseptor antagonist og protonpumpehemmer) og ved tilfeller med øvre GI-blødning. Ved positiv ureasetest og manglende dyrkningssvar eller der oppstart av trippelkur haster (sjelden problemstilling) behandler vi empirisk etter faste retningslinjer – se artikkel om HP-behandling.
1B. DyrkningMetoden ble etablert som standard i forbindelse med undertegnedes doktorgradsarbeid. Vi påviste 93% sensitivitet og samtidig bruk av syrehemmer påvirket i liten grad metoden (3).
Biopsiene pirkes løs fra biopsitanga med pinsett, legges på isotont saltvann og transportes rask til mikrobiologisk avdeling (< 1 time) eller sendes på eget PORT-PYL transportmedium (holdbarhet flere døgn).
Nye dyrkningsmedier har forkortet inkubasjonstiden – skålene står opptil 7 dager, men de fleste blir postive etter 3 dager. Antibiotikaresistens (metronidazol og klaritromycin) påvises ved såkalt E-test. Vi har opprettholdt dyrkning som vår standardmetode ved primærdiagnostikk. Vi gjør nå opp et 10-års materiale 1999-2008 som inkluderer > 1800 dyrkningspositive prøver analysert mtp. resistens for metronidazol og klaritromycin blant annet sett i forhold til kjønn og etnisitet.
Kommentar: Dyrkning med resistensbestemmelse gjør det mulig å skreddersy den antatt mest optimale behandling for den enkelte pasient. Etter mislykket behandling med én eller flere kurer vil dette være et enda viktigere hjelpemiddel. Vi får tilsendt en del biopsier fra andre sykehus fra pasienter med mislykket HP-eradikasjon tross flere kurer. Undertegnede konsulteres gjerne angående råd om den videre behandling.
I enkelte tilfeller tas også biopsi til histologi, for eksempel ved ulcus ventriculi, for å utelukke malignitet. For gastrittklassifikasjon er det nødvendig med biopsier fra antrum og corpus. Snittene farges med standard hematoxylin-eosin for gastrittklassifikasjon. Immunhistokjemi benyttes for påvisning av HP-lignende strukturer og regnes som en meget sensitiv metode, men vi har ikke sammenlignet den med vår dyrkningsmetode.
Rutinemessig tas pusteprøve (Norske Pusteprøver AS) 2-3 måneder etter gjennomført behandling. Vi har bevisst valgt et litt senere kontrolltidspunkt for å unngå tilfeller med forbigående HP-suppresjon og ikke eradikasjon. Ved oppmøte spør vi alltid om kuren er gjennomført og om pasienten står på syrehemmer eller antibiotika. Ved komplisert ulcussykdom er skopikontroll nødvendig for påvisning av ulcustilheling. Samtidig tas biopsier til HP-dyrkning. Hvis pasienten fortsatt står på potent syrehemmer, seponeres denne og pusteprøve tas etter ytterligere 2-4 uker for verifisering av HP-eradikasjon. I enkelte tilfeller brukes også pusteprøve før behandling når biopsitaking er kontraindisert og serologi ikke gir sikker avklaring av HP-status.
Vi har i alle år benyttet IgG anti-HP-serologi (Pyloriset EIA-G III – Orion Diagnostica). Cut-off titer for positiv prøve er 20 Units. I en av våre henviste populasjoner med 351 pasienter, hvorav 64 % var definert HP-positive, fant vi 99 % sensitivitet og 91 % spesifisitet for serologi (3). I et annet materiale med totalt 1556 positive serologitester hadde 85 % høyt IgG-titer > 70 Units. Ved kontrollprøve 4-6 måneder etter behandling indikerte minst 40 % IgG-titerfall vellykket HP-eradikasjon med stor nøyaktighet (4).
Kommentar: Serologi har hos oss en viktig plass i primærdiagnostikken spesielt der biopsi er kontraindisert og C13-pusteprøve er mindre sensitiv (ved pågående potent syrehemming). Den positive prediktive verdi av serologitesten er meget god i en populasjon av ulcuspasienter med høy forekomst av HP. Som kontroll etter terapi foretrekker vi C13-pusteprøve, men serologi er et alternativ der oppmøte til pusteprøve er vanskelig å få til eller der seponering av potent syrehemmer er umulig.
Vi benytter ImmunoCard Stat HpSA – Meridian Bioscience. Antigentesten er en anerkjent non-invasiv metode for påvisning av HP-antigen i feces og brukes som kontrollmetode etter trippelkur – som et alternativ til C13-pusteprøve. Den regnes som nøyaktig og sammenlignbar med C13-pusteprøve, men vi har brukt den i liten grad. Vi gjorde en liten pilotundersøkelse der vi sammenlignet resultatene av avføringstesten med C13-pusteprøve og fant høy grad av konkordans (ikke publisert). Mulige feilkilder for antigentesten er, som ved pusteprøve, samtidig bruk av potent syrehemmer, og i tillegg okkult GI-blødning. Ved diarétilstander er det også fare for falsk negativ prøve.
Kommentar: Ved bruk av C13-pusteprøve har vi bedre kontroll med selve testsituasjonen; vi får opplysninger om behandlingen ble oppskrifts-messig gjennomført og kan aktivt spørre pasienten om han/hun bruker medikamenter som kan påvirke testresultatet. Vi synes disse faktorene favoriserer bruk av C13-pusteprøve fremfor antigentesten som kontrollmetode.
Vi har 6 prinsipielt forskjellige HP tester tilgjengelig, og en sjelden gang benytter vi dem alle før vi endelig, med sikkerhet, uttaler oss om pasientens HP-status! Vår standardmetode ved primærdiagnostikk er dyrkning med resistensbestemmelse, og etter behandling bruker vi C13-ureapusteprøve. De andre metodene er nyttige supplement i enkelte situasjoner. Vår mikrobiologiske avdeling har påtatt seg et stort ansvar for å vedlikeholde og utbedre dyrkningsmetoden. Vi vil senere presentere et stort tallmateriale over HP antibiotikaresistens i ulike befolkningsgrupper.
