Det har i lengre tid vært uttrykt ønsker og tanker om en mer planmessig endoskopi opplæring i Norge. Det er dessverre en påfallende mangel av formaliserte kvalitetskrav i spesialistutdannelsen til fordøyelsessykdommer og gastrointestinal endoskopi selv om mange av oss bruker største delen av arbeidstiden på endoskopi.
Problemstillingen ble reaktualisert våren 2011 i forbindelse med planleggingen av det nasjonale pilotprosjektet for CRC-screening. Det ble satt som en forutsetning at det ikke skulle tas ressurser fra en allerede underdimensjonert coloskopivirksomhet slik at det ble nødvendig å lære opp 6 nye coloskopører fra scratch. Regjeringens krav om maks 20 dagers ventetid på cancer utredning har også satt fokus på behovet for endoskopiopplæring slik at antallet kvalifiserte endoskopører økes og ventetiden til undersøkelse reduseres. I 2011 gikk Helsedirektoratet ut med et skriv til alle de regionale helseforetakene om at ventetiden til koloskopi i Norge er alt for lang, at dette må det gjøres noe med og alle ble oppfordret til å vurdere opprettelse av skopørskoler.
Den systematiske endoskopiopplæringen i Norge består i dag kun av to veletablerte kurs; basalkurset og SADE-kurset. Begge er en kombinasjon av praksis og teori.
Det er viktig å stille seg en del grunnleggende spørsmål før man begynner å planlegge den nasjonale endoskopiopplæringen videre.
Er kvaliteten på endoskopiservicen god nok i Norge pr. i dag?
Hvordan skal den evt. evalueres?
Hvordan skal vi evt. bedre dagens kvalitet?
De første spørsmålene er det vanskelig å svare på. Det kommer både an på hva man anser er god nok kvalitet og hvilke variabler man skal ta hensyn til. Den siste problemstillingen kan vi nok løse ved en mer systematisk endoskopiopplæring.
De færreste endoskopienheter foretar systematisk oppfølging av sin egen virksomhet, men Gastronet har vært en viktig pådriver for å bli mer bevisst på kvalitetsaspekter. Den åpenbare fordelen er at Gastronet foretar en prospektiv registrering av kvaliteten på polikliniske coloskopier og burde kunne si en del om kvaliteten på virksomheten på de sykehusene som deltar. Imidlertid er registreringen frivillig. Hvor stor andel av den enkeltes undersøkelser som faktisk registreres er usikkert. Det har heller ikke vært noen utstrakt bruk av egne data lokalt, og det synes ikke som kvaliteten til den enkelte endoskopør har endret seg over tid.
Storbritannia har vært et foregangsland i endoskopiopplæringen etter at de avdekket store mangler ved sin egen virksomhet for noen år siden. Der har de per i dag en meget systematisk opplæring med akkreditering av både skopører og deres lærere.
Opplæring i endoskopi vil måtte gjøres etappevis fordi det er forskjellige ferdigheter som skal læres, alt fra grunnleggende diagnostiske undersøkelser til avansert terapi. Alle må lære det første mens avansert terapi vil reserveres en utvalgt gruppe.
Figur 1. Læringsmodell-bevisst kompetanseutvikling
Det vil nok være nødvendig med en viss desentralisering av den formelle opplæringen fordi mange ferdigheter kan undervises ved noe mindre sentra, mens avansert terapi kun kan læres ved regionale sentra. Imidlertid vil det være viktig å ta en beslutning om hvor opplæringen bør utføres og av hvem.
Hvis man tar utgangspunkt i Helse Sør-Øst, vil det kanskje være naturlig at det f. eks etableres 3-4 sentra for opplæring av grunnleggende ferdigheter og 1 senter for opplæring i avansert terapi.
Man kan da tenke seg at kandidatene kommer til gjentatte 1-2 dagers kurs der forskjellige ferdigheter trenes og at de fortsetter mengdetreningen på sitt eget sykehus mellom kursene.
God undervisning setter store krav til læreren og dennes ferdigheter både når det gjelder å utføre prosedyre, den bevisste kompetansen og evne til å kommunisere sine kunnskaper til svennen. Utfordringer er hvordan man skal velge ut de rette personene og evaluere deres ferdigheter.
På nåværende tidspunkt skulle man kunne tenke seg et samarbeid med internasjonal ekspertise for å kunne etablere en gruppe med endoskopilærere. Disse vil i sin tur både kunne lære opp nye endoskopører og nye lærere.
Det vil være ressurskrevende å utføre disse oppgavene og man er nødt til å finne løsninger for å finansiere etableringen av et rammeverk for endoskopiopplæring. Dette bør nok være et arbeidsgiver ansvar.
Pedagogikken er selvfølgelig svært viktig når man skal formidle kunnskap og lære ut praktiske ferdigheter. Pedagogikken bør preges av at man har klare mål for undervisningen. Disse settes opp i samarbeid mellom lærer og svenn. I prinsippet læres ferdighet i 4 steg (fig 1) i henhold til læringsmodellen for bevisst kompetanse. Ubevisst inkompetanse er nivået der man ikke kjenner til hvilken kompetanse man behøver. Neste steg er bevisst inkompetanse, f.eks at man vet man skal lære endoskopi men ikke vet hvordan det skal utføres. Steg 3 er bevisst kompetanse der man har tilegnet seg ferdigheten og vet hvorfor man gjør det og tilslutt vil dette utvikle se til automatiserte reflekser, ubevisst kompetanse. Mye av dagliglivets gjøremål som f.eks sykling, bilkjøring etc. er automatisert ubevisst kompetanse.
Målet er at alle oppnår og beholder en bevisst kompetanse slik at gjennomføringen av prosedyren styres av reflekterte valg og ikke automatiserte vaner. Da vil man vil være bedre rustet for å løse tekniske utfordringer og det gir også best muligheter til å videreformidle sin egen kompetanse ved å forklare hvorfor og hvordan man gjør en manøver uten å gjøre manøveren selv. Dertil er det lettere å oppfordre den som er i opplæring til å tenke på potensielle problemløsninger. Det vil sannsynligvis gjøre opplæringsperioden kortere.
Utviklingen sikres ved at man bryter opplæringen ned i smådeler der man setter kortsiktige mål for hver enkelt opplæringsseanse. Denne formen for opplæring krever at det gjøres i små grupper med gode muligheter for raske tilbakemeldinger mellom mestersvenn.
Den formaliserte opplæring/kursing av spesialister har til største del vært i regi av legeforeningen. En del har vært i regi av farmasøytisk og utstyrsindustrien. Arbeidsgiver har vært svært anonym i dette arbeidet på tross av at de har ansvaret for den faglige kvaliteten. I tiden fremover vil nok arbeidsgiveren komme sterkere på banen både i form av finansiering av kurs og i å sette flere formell krav til kvalitets kontroll og evt kompetansehevning hos den enkelte lege.
I løpet av det siste året har Helse-Sør-Øst engasjert seg i et forsøk på å opprette en endoskopør skole. Dette arbeidet er kun i startgropen.
Vi tror at det vil være svært gunstig for alle i opplæring å følge denne modellen, men det gjenstår en hel del før dette kan realiseres fordi det må allokeres en god del økonomiske ressurser til utdanning. Dette vil forhåpentligvis lønne seg i det lange løp.
