Teknikk ved polyppektomi

Påviste polypper skal generelt fjernes under endoskopien, men ved høy pasientalder og komorbiditet, samt ved polypper som er store (usikkert maligne) eller tallrike,  kan polyppen noen ganger vurderes med biopsi i første omgang.

Ved polyppektomi er det viktig med godt samspill mellom assistent og endoskopør, i form av klare beskjeder. Når instrumenter, f.eks. slynge eller biopsitang skal føres ut, må skoptuppen være fri i lumen slik at du ser instrumentet komme ut. Hvis man står i vegg med instrumentkanalen, kan redskapen kjøres rett igjennom tarmveggen uten at man merker det. Størrelsen av små og mellomstore polypper avgjøres ofte med å sammenligne med en åpen (ca 7mm) eller lukket (ca 2mm) biopsitang.

Videre håndtering er noe avhengig av størrelsen på polyppene .

Små polypper (<5 mm) kan fjernes med biopsitang, ”hot biopsi” eller kald guillotinering (dvs. avriving med slynge uten diatermi). Stor biopsitang vil i de fleste tilfeller være tilstrekkelig og mest praktisk. Med ”hot biopsi”anvendes monopolar strøm til biopsitangen. Polyppen gripes med tangen og løftes slik at slimhinnen under danner en pseudostilk. Når man setter på strøm, dannes en liten hvit koagulasjonsrand på det tynneste av denne stilken. Randen skal være tydelig, men kort, da det er perforasjonsfare. Pass på at tangen ikke kommer bort i motsatt vegg og at det ikke er (strømledende) væske opptil polyppen! Risikoen for gjenværende vev er rundt 15-20 % for begge teknikker.

Mellomstore polypper (5-10 mm) fjernes stort sett med slynge. Slyngen legges over polyppen og ned til basis. Plastkateteret dyttes inn mot polyppbasis og slyngen strammes, mens man nøye passer på at den strammer seg over det rette partiet. Hvis hylsen ligger i avstand fra basis når man strammer, vil slyngen lett glippe over polyppen. Prøv å legge slyngen rett under polyppen på bredbasete polypper og på langstilkete polypper litt nedenfor polypphodet. Slyngen strammes til en passe motstand på håndtaket, som styres av assistenten. Draget må være lettere på en tynn stilk for å unngå at den rives av før diatermi settes på. Det tilstrebes en sakte og kontrollert avskjæring. Assistentens drag i polyppen må avpasses etter hvor fort det går, og må ofte være svært lett. Det er imidlertid viktig at det ikke helt stopper opp, for da kan vevet umiddelbart rundt polyppslyngen tørke inn, slik at det ikke leder strøm, og man blir sittende fast. Under diatermibehandlingen må man dra polyppen frem og tilbake i sakte fart ved trange forhold i lumen, for å unngå at en del av polyppen ligger an mot motstående vegg og leder strøm den veien, som vil føre til varmeskade i vegglaget.

Bilde 2. Mellomstor bredbaset polypp, Polyppen løftes opp for å lage avstand til tarmveggen ved diatermibehandlingen

Det er ofte tekniske problemer med å få slyngen rundt polyppen og gjennomført en kontrollert avskjæring. Polypper under eller mellom folder, på innsiden av en sving (f. eks. fleksurene) og under trange og svingete forhold, som i sigmoideum og spesielt ved adherenser, kan oversikten være dårlig. Instrumentkanalen ender ut i klokkeposisjon 5 i bildet, og polypper som er i den posisjon i lumen, er lettest å få tak i. Det er mye vanskeligere i klokkeposisjon 12 og nesten umulig i posisjon 8, fordi man totalt mister oversikten, når man prøver å legge slyngen over polyppen. Det første man gjør er å rotere skopet, slik at polyppen kommer mest mulig i posisjon 5. Det kan ofte bli vanskelig. Hvis man har langt skop i forhold til lokalisasjonen i tarmen, innebærer det slyngedannelse, og man bør prøve å rette ut. Dette vil ofte bedre manøvreringsevnen for bedre skop-posisjon i forhold til polyppen. Det siste man kan prøve er å skifte pasientens leie.

Polypper som ligger i bunnen mellom 2 folder er et spesielt problem. En vanlig slynge vil ofte hvile opp på foldene, og ikke komme ned i bunnen. Da kan en minislynge være redningen. Likeledes kan en mye stivere monofilamentslynge ha evnen til å presse ned foldene. Den sistnevnte kan også brukes å presse ned innsiden av en sving, når polyppen ligger like bak. Noen ganger kan man også løse problemet ved å retrovertere scoptuppen, slik at man møter på polyppen i motsatt retning. Dette gjelder spesielt i rektum inn mot anus og i cøkum bak ileocøkalklaffen eller andre steder i høyre kolon, hvor det er romslige forhold.

Bilde 3. Stilket polypp som er resecert. På forhånd lagt klips fra motsatte sider for å forhindre blødning.

Ved store polypper (>1 cm) er det oftest basis av en polypp som er avgjørende hvorvidt det er mulig å fjerne endoskopisk en svært stor polypp, og vil i de fleste tilfeller gå greit inntil 2 cm i diameter. Fremgangsmåten vil være noe forskjellig om polyppen er stilket, bredbaset eller avflatet.

Stilkede polypper: Smal basis innebærer sannsynlighet for større kar i stilken, som medfører blødningsfare ved reseksjon. Slyngen legges noen mm under polypphodet, hvis slyngen lar seg posisjonere. Man har da god plass til å koagulere vevet under slyngen, uten øket perforasjonsfare. Man bør bruke endocut-funksjon, som pulser mellom kutte- og  koagulasjonsstrøm. Hvis det blør i etterkant, har man en stump å ta tak i med slynge, klips eller endoloop.

Karene i en tynn stilk kan med fordel okkuderes i forkant av reseksjonen med klips anlagt på begge sider av stilken. Man kan også legge en strangulerende, kvitterbar slynge (endoloop) nedenfor der man skal gjøre reseksjonen. Endoloop krever noe erfaring av både endoskopør og assistent. Plastmuffen som lukker slyngen er svært treg, slik at man ikke kjenner motstanden når stilken blir strammet til, og man kan oppleve å rive av polyppen i stedet. Man bør tilstrebe at polyppen blir blåfarget, som kan ta litt tid. Det må naturlig nok være så stramt at arteriokkusjon inntreffer. Ellers gir det en falsk trygghet. Endoloop kan vanskelig eller umulig å få over en stor polypp og inn på stilken.

Bilde 4. Stilket polypp hvor det er anlagt en endoloop, for å slyngereseceres ovenfor denne.

Bredbasede polypper: I en del tilfeller vil det være fornuftig i første omgang å ta biopsier for å se at det ikke foreligger grov atypi eller malignitet, som vanligvis bør overlates til kirurgisk reseksjon. Når man bestemmer seg for endoskopisk behandling, må man aller først skaffe seg mest mulig oversikt over polyppen, som kan være vanskelig ved de riktig store. Hvis man klarer å gripe over hele polyppen, må man ha en oppfatning om størrelsen på grepet. Assistenten kan angi hvor mye som er i slyngen, ved å se utslaget på håndtaket til polyppslyngen . Dersom utslaget er mer enn forventet, kan det tenkes at man har fått med seg ekstra slimhinne på baksiden av polyppen, hvor man ikke kan se. Man bør da løsne slyngen og legge an en ny posisjon over polyppen.

Bred basis mot tarmveggen innebærer øket risiko for perforasjon ved reseksjon, spesielt i cøkum, hvor tarmveggen kan være ned i 1,7 mm i tykkelse. Man bør derfor ved store bredbasete polypper søke å øke avstanden mellom polypp og tarmvegg med submucosal injeksjon. Vanligst brukes isotont saltvann, men det kan fort absorberes og forsvinne. Dekstran eller PEG-løsning (som brukes til tarmtømming) holder seg adskillig lengre, og aller best er hyaluronsyre, som er betydelig dyrere. Man anvender vanlig injeksjonsnål på 4 mm, og må anlegge en tangentiell vinkel for ikke å gå for dypt. Det er bare ½ mm til submucosa. Slimhinnen begynner å heve seg når man injiserer på rett sted.  Mange foretrekker å legge til metylenblått i væsken for å se puten som danner seg, og tillegg med adrenalin kan redusere blødningsfaren.

Hvis man med slyngen får tak i hele polyppen, kan den ofte fjernes i én reseksjon, i hvert fall om man har anlagt en submucosal injeksjon. Man må være oppmerksom på at det er mulig å få inn hele tarmveggen i grepet, spesielt om den er tynn, slik som i cøcum, og man ikke har anlagt en submucosal pute. Det vil lede til perforasjon. Ofte må man gjøre – eller man velger – ved de riktig store polyppene en bit for bit (”piecemeal”) reseksjon. Eventuell blødning kan lettere kontrolleres etter hver bit, og man får en lettere oversikt over blødningsrisiko.

Når man er kommet ned til bunnen, vil det ofte ligge litt polyppvev igjen som man ikke får tak i med slynge. Hvis man eksufflerer gassen i lumen, krølles ofte tarmvegg og mucosa seg opp, slik at man lettere kan få tak i en ny bit. Ved mindre oppblåste forhold vil også veggen fortykkes i forhold den utstrukkede vegg ved oppblåst tarm. Man kan også oppnå å få tak i mer avflatet polyppvev ved å bruke en monofilamentslynge eller en slynge med mothaker. Ofte vil det være best å avslutte med å brenne med argonplasmakoagulator (APC), en ikke-kontakt-diatermi. Edelgassen argon, som er helt inert, blir her blåst ut gjennom et kateter hvor det på tuppen er en elektrode. Gjennom høyspenning på inntil 5000 V blir gassen ionisert og avgir varme. Effekten blir som en avgrenset, gnistrende ”flammekaster”, men aldri dypere devitalisering enn 3,5 mm, for da oppstår en ikke-ledende skorpe, som forhindrer videre ”antenning”. Fordelen blir en avgrenset dybde, slik at man reduserer risiko for perforasjon, men til gjengjeld vil det oftest gjenstå vitalt polyppvev under det diatermibehandlede vevet.

Polypper som er avflatet kan man lettere få tak i ved å bruke på endoskopet en gjennomsiktig forsats kalt distalkappe (”cap”) på endoskopet og suge polyppvevet inn i denne, slik man gjør ved gummistrikkbehandling av øsofagusvaricer, og deretter legge en slynge rundt. Dette kalles endoskopisk mucosareseksjon (EMR). Det er en viss risiko for å få med seg hele tarmveggen, og derved perforere.

Flate polypper: Flate adenomer innholder i større grad grov atypi eller maligne foci. Det kan derfor være spesielt viktig å avklare dette med biopsier før man gir seg i kast med større avflatete polypper. Man vil ofte ikke få tak i polyppen med slynge, mens submucosal injeksjon kan øke muligheten. Likeledes bør man bruke monofilament slynge eller slynge med mothakker. Ofte vil man måtte ty til gjentatte behandlinger med APC.

Ekstensive polypper: Polypper på mange centimeter i diameter, ofte varierende hevet og avflatet, er lite egnet for endoskopisk reseksjon. Det kan være ulike grunner til at man allikevel må prøve seg uten et kirurgisk inngrep. Det er utviklet 2 teknikker for disse, som bare blir kort nevnt. Begge er tidkrevende.

Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) innebærer løfting av polyppen med submucosal injeksjon av hyaluronsyre og nøye disseksjon i submukosanivå med nålepapillotom eller andre spesialutviklede redskaper og bruk av distal hette (”cap”) på endo-skopet. Det er naturlig nok høy perforasjonsrisiko, selv i øvede hender, og teknikken har vært lite eller ikke praktisert i Norden, best utviklet i Japan. Teknikken kan fjerne store flater på over 10 cm ”en bloc”.

Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM), kan fjerne tilsvarende polypper i rektum via stivt endoskop med god kontroll under disseksjonen, som også kan gjøres fullveggs nedenfor omslagsfolden. Dette praktiseres på noen få steder i Norge.