Oppfølging etter fjerning av kolorektale polypper

Tekst og bilder: Espen Thiis-Evensen, Seksjon for fordøyelsessykdommer, Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, OUS, Rikshospitalet

En stor del av kolonoskopiundersøkelsene som gjøres ved norske sykehus er kontroller etter tidligere påviste adenomer. Mange har nok en noe overdreven frykt for malignitetspotensialet til disse lesjonene og setter opp for hyppige og for mange endoskopikontroller. Mye skopikapasitet kan trolig frigjøres ved å følge retningslinjene skissert under.

En stor andel av kolorektale krefttilfeller regner man med utvikles via molekylærgenetiske endringer i adenomer. Denne utviklingen tror man kan ta fra 2-3 til 15 år. Kun et fåtall av adenomene vil utvikle seg til et karsinom. Per i dag har kan man ikke ved å myse på polyppen under endoskopien avgjøre om den vil utvikle seg til et karsinom. Man fjerner derfor alle polypper man møter. Evnen til å generere adenomer varier. Dersom man først har påvist et adenom hos en person, er sjansen stor for at det skal utvikles nye. Særlig regner man at risikoen er stor, relativ risk ca 1,7, for å utvikle nye adenomer i forhold til dem som ikke har adenomer, dersom det er påvist tre eller flere adenomer og/eller det er påvist et adenom større enn 9 mm og/eller personen er over 60 år (1). Det er publisert retningslinjer for endoskopikontroller etter funn av adenomer. Vi har de norske fra 1996(2). Etter hvert har man kommet til at disse var litt for restriktive med å anbefale kontroll, og de anbefalte tidsintervallene til kontroll var kan hende noe i det lengste laget. De europeiske (3) og de amerikanske (4) retningslinjene er svært like. Det er verdt å merke seg at i disse retningslinjene medfører ethvert funn av adenom indikasjon for kontroll. I de norske måtte det påvises minst 3 adenomer før kontroll ble anbefalt. Selv uten funn ved kontrollkolonoskopien er det ifølge disse retningslinjene indikasjon for ytterligere kontroller. Her anbefales norske klinikere å bruke sunn fornuft.

Tilrådingene i retningslinjene forutsetter at kolonoskopien er av høy kvalitet, dvs. at tømmingen er god og hele kolorektum er undersøkt. Det settes ingen aldersgrense for hvem som skal kontrolleres, amerikanerne sier dog at hos personer med mindre enn 10 års forventet levetid, bør klinikeren vurdere om kontrollene kan avsluttes.

Tid til kontrollskopi tabell

Tabell: Tid til kontrollskopi

Hyperplastiske polypper

Funn av mange hyperplastiske polypper er assosiert med øket risiko for å danne adenomer. Ifølge de amerikanske retningslinjene er det ikke indikasjon for kontroll utover kolonoskopi hvert 10. år dersom det finnes færre enn 10 hyperplastiske polypper (og ingen adenomer).

I disse retningslinjene medfører ethvert funn av adenom indikasjon for kontroll

De europeiske anbefaler ikke kontroll ved funn av færre enn 5 hyperplastiske polypper på under 10 mm i diameter. Ved funn av flere enn 5 og/eller større enn 9 mm, anbefales kontroll etter 5 år. Ved hyperplastisk polypose (>5 polypper proksimalt for sigmoideum, minst 2 av disse større enn 9 mm, eller uansett antall hos personer med 1. grads slektninger med hyperlastisk polypose eller > 30 hyperplastiske polypper uansett størrelse) bør kolonoskopi gjøres årlig.

Sagtakkede (”serrated”) adenomer

De amerikanske retningslinjene anbefaler å oppfatte disse som vanlige adenomer.

Familiær belastning

Det finnes egne retningslinjer for oppfølging av pasienter med familiær adenomatøs polypose (FAP) og hereditær non-polypose kolorektal kreft (HNPCC) (5).

Referanser

1. de Jonge V, Sint Nicolaas J, van Leerdam ME, et al. Systematic literature review and pooled analyses of risk factors for finding adenomas at surveillance colonoscopy. Endoscopy. 2011 Jul;43(7):560-72. 
2. Hoff G, Sauar J, Hofstad B, Vatn MH. The Norwegian guidelines for surveillance after polypectomy: 10-year intervals. Scand J Gastroenterol. 1996 Sep;31(9):834-6.
3. Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, et.al; EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II). Surveillance after  polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy. 2009 Mar;41(3):209-17. 
4. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1570-95. 
5. Balmaña J, Castells A, Cervantes A; ESMO Guidelines Working Group. Familial colorectal cancer risk: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v78-81.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook