ERCP i Norge: Hva vet vi om kvaliteten?

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) ble første gang utført i Norge i 1973. Det som startet som et diagnostisk hjelpemiddel, er i dag en avansert terapeutisk prosedyre og førstelinjebehandling ved en rekke tilstander i galle- og pankreasganger. Prosedyren har utviklet seg, men har kvalitetsarbeidet holdt tritt? Hvordan står det til med kvaliteten på ERCP i Norge? Det vet vi ikke godt nok – og det ønsker vi å gjøre noe med.

ERCP – fra diagnoseverktøy til avansert behandling

ERCP ble først introdusert i Norge av Arne R. Rosseland ved Skien sykehus (1). Kort tid etter tok også Magne Osnes prosedyren i bruk ved Ullevål sykehus (2). Den gang var ERCP først og fremst et diagnostisk verktøy og et viktig fremskritt, da det muliggjorde fremstilling av områder som tidligere ikke kunne visualiseres radiologisk. Dette har endret seg med innføringen av MRCP. I dag er ERCP primært en terapeutisk prosedyre som benyttes ved steinssykdom, benigne og maligne stenoser, og postoperative komplikasjoner. Årlig gjennomføres det om lag 6000 ERCP-prosedyrer i Norge (3).

ERCP har relativt høy risiko for komplikasjoner. Milde sedasjonsreaksjoner dominerer, men alvorlige komplikasjoner som pankreatitt, blødning, perforasjon eller infeksjon forekommer også. I litteraturen varierer komplikasjonsraten fra 4 % til 13 % (4, 5). Den store variasjonen skyldes blant annet ulik studiedesign, pasientseleksjon og definisjon av komplikasjoner(6, 7). For å vurdere om komplikasjonsrisikoen står i forhold til nytten for pasientene, trenger vi pålitelige kvalitetsregistre.

Registrering i Gastronet – når bare to av tre prosedyder telles

For å sikre faglig standard registreres ERCP-prosedyrer i det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet. De viktigste kvalitetsindikatorene, som baserer seg på ESGEs retningslinjer (8), er listet i tabell 1.

Kvaliteten på dataene avhenger av dekningsgrad, altså hvor stor andel av prosedyrene som rapporteres til registeret. I 2024 var den nasjonale dekningsgraden på 65 %, men variasjonen mellom sykehusene var stor, fra ingen innrapportering til over 90 % (3). Når bare to av tre prosedyrer registreres, blir det vanskelig å trekke sikre konklusjoner. Vi vet rett og slett ikke om dataene vi har er representative. De kan både over- og underrapportere faktisk kvalitet.

Erfaring fra Ullevål: Hva skjer når man styrker registreringen?

Ved Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål oppnådde vi kun én gang mellom 2018 og 2023 målet om 80 % dekningsgrad (Figur 1). Fra 1. januar 2024 begynte vi å registrere våre ERCP-er i et nytt forsknings- og kvalitetsregister, GasReg. Det førte til økt innrapportering til Gastronet, noe som resulterte i signifikante endringer i måloppnåelse (Figur 2), fra 94 % til 85 %. Det var ingen signifikante endringer for de øvrige kvalitetsindikatorene.

En nærmere analyse viste at forskjellen i måloppnåelse fortsatt var signifikant når vi inkluderte delvis måloppnåelse og oppnådde delmål (Figur 3). Vi vurderte også prosedyrens kompleksitet etter ASGE-klassifikasjonen, men fant ingen klare forskjeller mellom årene. Det er mulig at økt dekningsgrad har ført til mer representativ registrering, inkludert prosedyrer som tidligere ble utelatt. Mer komplekse prosedyrer tar ofte lenger tid, noe som kan føre til at registrering nedprioriteres. Annen rapporteringsbias kan også forekomme, for eksempel underrapportering av prosedyrer med lavere suksessrate og høyere risiko, ofte omtalt som “gaming”(9).

Komplikasjonsraten ga også interessante funn (figur 4). Selv om antallet post-ERCP-pankreatitter (PEP) ikke økte signifikant, så vi prosentvis nesten en dobling. Andelen kanyleringer av pankreasgangen, en kjent risikofaktor, økte også signifikant. Dette kan skyldes mer nøyaktig registrering. Bruken av PEP-profylakse (NSAIDs, rektal stikkpille) økte, men andelen er fortsatt for lav. Vi mistenker at dette kan ha sammenheng med at variabelen ikke er obligatorisk i Gastronet, og at registreringen dermed ofte uteblir.

Disse funnene baserer seg på små tall og må tolkes med forsiktighet. De bør etterprøves i et større materiale fra flere sykehus.

Innføringen av GasReg la grunnlaget for økt registrering ved vår avdeling. Endoskopørene ble informert om viktigheten av registrering. Vi gikk jevnlig gjennom prosedyrelistene og fulgte opp dersom en prosedyre ikke var registrert. I tillegg ble det innført rutiner for oppfølging av 30-dagers komplikasjoner og godkjenning av skjema. Dette kunne gjøres av lege, eller sykepleier under oppfølging fra lege. Vi samarbeidet tett med sykepleierne, som nå også er medansvarlige for opprettelse og utfylling av ERCP-skjemaet. Når dette gjøres systematisk, krever det lite ekstra ressurser. Samtidig ser vi at registreringen nå er mer nøyaktig, og kan brukes aktivt i egenevaluering og forbedring.

Hvorfor vi trenger bedre data nå

Den siste nasjonale gjennomgangen ble gjort av Glomsaker, med data fra perioden 1998 til 2009 (10-12). Mye har skjedd siden den gang. ERCP er i utvikling, og nye teknikker som duktoskopi og endoskopisk ultralyd (EUS) er tatt i bruk. Det er derfor viktig å undersøke om denne utviklingen har påvirket indikasjoner og komplikasjonsrater. Pasientpopulasjonen har også endret seg, med økt alder og komorbiditet. Vi vet lite om hvordan dette påvirker ERCP-praksis i dag. Følger vi retningslinjene? Brukes ERCP på riktig indikasjon og til riktig pasient? Det er på høy tid med en ny, systematisk gjennomgang.

Vi er allerede pålagt å registrere ERCP i Gastronet. Kvalitetsdata handler ikke bare om pasientsikkerhet, men også om teknisk og faglig utvikling for den enkelte lege. Internasjonale retningslinjer anbefaler systematisk registrering for alle som utfører ERCP. Dette er vist å ha nytte både for pasient og behandler. I Sverige har GallRiks hatt høy dekningsgrad, mange publikasjoner og er vist å øke kvaliteten på pasientbehandlingen (13). Det samme gjelder for Nederland hvor innføring av ERCP-registrering fra 2011 ga en klar kvalitetsforbedring (14).

Doktorgradsprosjektet:Et nasjonalt løft

Ved OUS Ullevål har vi igangsatt et PhD-prosjekt for å kartlegge indikasjoner, komplikasjoner og mortalitet etter ERCP i Norge, og gi en oppdatert status på nasjonal praksis. Vi vil bruke data fra Gastronet, NPR, Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret. Et godt datagrunnlag fra Gastronet forutsetter høyere dekningsgrad.

Vi håper at våre erfaringer kan vise verdien av økt innrapportering og samtidig inspirere til større engasjement for kvalitetsarbeid. Bedre data gir et tryggere beslutningsgrunnlag, til nytte for både pasientene og fagmiljøet.

Referanser

1. Paulsen V. Arne Rosseland – den siste mohanikaner? NGF-nytt. 2012;2:30– 1.
2. Glomsaker T. ERCP: Er kvaliteten på prosedyren god nok ved norske sykehus? NGF-nytt. 2013;4:18–21.
3. Huppertz‑Hauss GT, Magnus. Gastronet – Årsrapport for 2024. Skien: Sykehuset i Telemark, Gastronet; 2025 2025 Jun 15.
4. Dumonceau JM, Kapral C, Aabakken L, Papanikolaou IS, Tringali A, Vanbiervliet G, et al. ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2020;52(2):127–49.
5. Committee ASoP, Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy VR, Acosta RD, Agrawal D, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85(1):32–47.
6. Anderson MA, Fisher L, Jain R, Evans JA, Appalaneni V, Ben-Menachem T, et al. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc. 2012;75(3):467–73.
7. Bishay K, Meng ZW, Khan R, Gupta M, Ruan Y, Vaska M, et al. Adverse Events Associated With Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2025;168(3):568–86.
8. Domagk D, Oppong KW, Aabakken L, Czakó L, Gyökeres T, Manes G, et al. Performance measures for ERCP and endoscopic ultrasound: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2018;50(11):1116–27.
9. Shahian DM, Jacobs JP, Badhwar V, D’Agostino RS, Bavaria JE, Prager RL. Risk Aversion and Public Reporting. Part 1: Observations From Cardiac Surgery and Interventional Cardiology. Ann Thorac Surg. 2017;104(6):2093– 101.
10. Glomsaker T, Hoff G, Kvaløy JT, Søreide K, Aabakken L, Søreide JA. Patterns and predictive factors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Br J Surg. 2013;100(3):373–80.
11. Glomsaker T, Soreide K, Aabakken L, Soreide JA. A national audit of temporal trends in endoscopic retrograde cholangiopancreatography in Norway. Scand J Gastroenterol. 2011;46(1):116–21.
12. Glomsaker T, Søreide K, Hoff G, Aabakken L, Søreide JA. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a Norwegian prospective, multicenter study. Scand J Gastroenterol. 2011;46(9):1144– 51.
13. Enochsson L, Sandblom G, Osterberg J, Thulin A, Hallerback B, Persson G. [GallRiks 10 years. Quality registry for gallstone surgery have improved health care]. Lakartidningen. 2015;112.
14. Theunissen F, van der Wiel SE, Ter Borg PCJ, Koch AD, Ouwendijk RJT, Slangen RME, et al. Implementation of mandatory ERCP registration in The Netherlands and compliance with European Society of Gastrointestinal Endoscopy performance measures: a multicenter database study. Endoscopy. 2022;54(3):262–7. 31 NGF