Tredje nordisk møte om Barretts øsofagus og tidlig spiserørskreft

Tradisjonen tro var det igjen duket for årets høydepunkt for mange Barretts-interesserte – det 3. nordiske møtet om Barretts øsofagus og spiserørskreft i tidlig stadium. De to første møtene, avholdt i henholdsvis i Stockholm og Oslo, hadde vært vellykkede, så det var store sko den islandske organisasjonskomiteen skulle fylle. Det skulle vise seg at de besto prøven med glans. De hadde satt sammen et forrykende program bestående av en utsøkt blanding av toneangivende europeiske og japanske forskere og klinikere, blandet med våre lokale nordiske helter.

Totalt 101 deltakere, fra ni land, hadde pakket vinterklærne og tatt turen til Reykjavik 18. og 19. september. Her ventet +8 friske grader og et møte lokalisert til hotell Reykjavik Natura, cirka to km utenfor sentrumskjernen, men nabo til både Universitetssykehuset, Landspitali og innenriksflyplassen, Reykjavíkurflugvöllur. Norge var representert med ni deltakere, fra Oslo, Bergen og Trondheim. Den islandske organisasjonskomiteen, ledet av kirurgen Magnus Konradsson, hadde virkelig lagt seg i selene for at de over 100 deltakerne skulle få et høyt faglig, men også sosialt, utbytte av turen til Island.

Etablering av Nordic Early Esophageal Neoplasia Association (NEENA)

De nordiske Barrettsmøtene har hatt til hensikt å drive opplæring av lokale endoskopører, men også å være et sted hvor de nordiske ekspertene kan møtes. Over tid har man sett at ett møte årlig ikke er tilstrekkelig. Det er nødvendig med et kontinuerlig arbeid for å bedre håndteringen av pasienter med Barretts øsofagus og spiserørskreft i tidlig stadium. Det er behov for en felles nordisk organisasjon som i samarbeid med de nasjonale foreningene kan øke kunnskapen og bedre håndteringen av pasientgruppen hele året gjennom.

Nordic Early Esophageal Neoplasia Association (NEENA) er en slik organisasjon. Den ble etablert 19.09.2024 i forbindelse med møtet på Island med Peter Elbe fra Karolinska Instituttet i Stockholm som første leder. Med seg i styret har han representanter fra hvert av de nordiske landene, alle aktive klinikere, hvor også flertallet har vært involvert i organiseringen av de tidligere nordiske Barrettsmøtene. Organisasjonen vil om kort tid åpne for ordinære medlemmer.

Deteksjon, evaluering og risikostratifisering

Fokusområde for årets møte var deteksjon, evaluering og risikostratifisering. Som tidligere år startet det derfor med et “stateof- the art”-foredrag fra en av de virkelig store i Barrettverdenen – Roos Pouw fra Amsterdam University Medical Clinic. I og med at de aller fleste pasienter med ikke-dysplastisk Barretts øsofagus aldri vil utvikle høygradig dysplasi (HGD) eller kreft (0.6-0.9% per år), vil det for de fleste endoskopører gå lang tid mellom hver gang de ser slike pasienter (1). Skulle først pasienten utvikle neoplasi, er forandringene initialt (når pasienten ennå kan behandles endoskopisk) oftest meget subtile, noe som vanskeliggjør diagnostikken. Pouw poengterte således viktigheten av en systematisk tilnærming, bestående av seks trinn, hos alle pasienter man undersøker med Barretts øsofagus: 1) bruk det beste endoskopet du har; 2) vask spiserøret godt før du begynner, og bruk god tid; 3) se spesielt godt etter på predileksjonsstedene for neoplasi (i distale øsofagus i høyre del av sirkumferensen), og husk retrofleksjon; 4) lær deg å kjenne igjen subtile tegn på neoplasi; 5) dokumenter Barretts-utbredelsen etter Praha-klassifikasjonen, og alle synlige lesjoner etter Paris-klassifikasjonen; og 6) bruk biopsi-protokoller (Seattle- protokoll), og hold deg til ESGE-guidelines med tanke på oppfølgingstider (2). For å lære seg å gjenkjenne de subtile forandringene (punkt 5). Det er utviklet en interaktiv, validert, nettbasert plattform, BORN (Barrett’s Oesophagus Related Neoplasia), www.best-academia.eu, for å trene endoskopører i å gjenkjenne subtile forandringer (3). Videre poengterte Pouw viktigheten av at man har en sikker diagnose før behandling startes. Regranskning av biopsier fra lokalsykehus viser at opp mot 70% av pasienter som lokalt har fått diagnosen lavgradig dysplasi (LGD) i virkeligheten ikke har det, og de har dermed <1% årlig risiko for utvikling av HGD eller kreft (1). Skulle derimot diagnosen LGD bli verifisert av en dedikert GI-patolog, har pasienten en reell sannsynlighet for progresjon (9% årlig), og behandling er indisert (1).

Møtet fortsatte med Ken Namikawa, en japansk gastroenterolog ved Cancer Institute i Tokyo. Der hadde han utelukkende arbeidet med endoskopiske reseksjoner i øsofagus og ventrikkel. Nå var han midlertidig ansatt ved Landspitali for å hjelpe islendingene å bli endra bedre på endoskopiske reseksjoner. Vi fikk her en kort introduksjon til japanernes ekstreme systematikk og nøyaktighet ved endoskopi og spesielt i diagnostikk og behandling av plateepitelkarsinomer. Her, i motsetning til ved adenokarsinomer, er bruk av virtuell kromoendoskopi (eks NBI), vesentlig for å påvise neoplasi og ikke minst avgjøre hvor dypt det vokser (2). Ved hjelp av NBI vurderer de kapilærmønsteret (IPCL = intra-epithelial papillary capillary loop) og avstand med avaskulære områder (AVA) (4). Dette brukes ikke kun til å vurdere om tumor vokser inn i mukosa eller submukosa, men også hvilket lag av mukosa eller submukosa som er affisert!

Opp mot ¼ av pasientene som får påvist adenokarsinom i spiserøret har gjennomgått en tilsynelatende normal gastroskopi, med funn av Barretts øsofagus, det siste året før de får sin kreftdiagnose (5). Med andre ord, vi er ikke gode nok til å diagnostisere HGD/ kreft i tidlig stadium. Kanskje bør vi endre dagens strategi? For å utdype dette temaet hadde møtet invitert professor Rebecca Fitzgerald, fra Universitetet i Cambridge (bilde 1). Hun er en av de virkelig ledende i verden når det gjelder ikke-endoskopiske metoder for deteksjon av Barretts øsofagus og bruk av biomarkører. Hun står bak BEST3-studien, som i en populasjon på over 13.000 briter, har validert effekten av CytospongeTM (6). Metoden består av en svamp, festet i en snor, som pasienten svelger og når den dras opp gjennom spiserøret samles det prøver for molekylærbiologiske undersøkelser. I BEST3-studien viste de at ved rutinemessig å undersøke alle risikoindivider (menn > 50 år som bruker PPI) med CytospongeTM kan Barretts øsofagus påvises ti ganger hyppigere enn ved ordinær praksis (gastroskopi på indikasjon). På bakgrunn av dette er det i de aktuelle ESGE-retningslinjene åpnet for utvalgte ikke-endoskopiske metoder for deteksjon av Barretts øsofagus hos høyrisikopasienter (case finding) (2). Hvor vidt den økte deteksjonen av Barretts øsofagus virkelig resulterer i lavere mortalitet, undersøkes i den pågående BEST-4 studien, en RCT med 120.000 briter.

Bilde 1: Professor Rebecca Fitzgerald fra Universitet i Cambridge

I og med at de fleste av pasienter med Barretts øsofagus, aldri vil utvikle dysplasi, må en ha en metode for å skille ut de få som gjør det. I dag brukes endoskopi med biopsier. Professor Fitzgerald anser det som en ineffektiv metode – den er invasiv, tidkrevende, og intestinal metaplasi og dysplasi er ofte «flekkvis» utbredt (7). En er derfor avhengig av biopsi fra nøyaktig riktig område for at korrekt diagnose kan stilles. Et kanskje bedre alternativ, for å finne de som trenger gastroskopi, er å bruke ikke-endoskopiske hjelpemidler koblet med biomarkører hos risikoindivider. Mest lovende er overekspresjon av p53 og/eller forekomst av atypi (høyrisikofaktorer) (8). Undersøker man pasienter som ikke har høyrisikofaktorer ei heller kliniske risikofaktorer (alder > 60 år, mann, lang Barrett; moderat risiko) finner man HGD eller T1a-kreft hos 2% mot 44% i høyrisikogruppen. Testen har en spesifisitet på 94% (CI 0.91-0.98), slik at ekstremt få pasienter glipper ved bruk av denne ikke-endoskopiske metoden (8).

For å bedre overlevelsen av spiserørskreft generelt (5-års overlevelse alle stadier er i da cirka 30%) er en avhengig å diagnostisere sykdommen på et tidlig stadium. En utfordring er at halvparten av pasientene med adenokarsinom i spiserøret ikke har histologiske funn som tilsier at de tidligere har hatt Barretts øsofagus (9). Det som også er utfordrende å forklare er hvorfor kun de færreste pasienter med Barretts øsofagus utvikler kreft. Med andre ord, hos mange klarer vi ikke å detektere spiserørskreft tidlig nok og mange av de med Barretts øsofagus vi detekterer, får aldri kreft. En mulig forklaring er at kreften ikke alltid utvikler seg trinnvis med gradvis akkumulering av mutasjoner (9). Det kan være at enkelte individer har celler hvor det allerede i normalt plateepitel foreligger mutasjoner som gjør at de sikkert vil utvikle seg til kreftceller («born bad»). Andre er kanskje ikke «forhåndsprogrammerte», men det inntreffer en katastrofal hendelse i cellens liv som gjør at kreft utvikles («catastrophic event») (9).

Lærdom fra Østen

Islendingene har bygget opp et godt samarbeid med japanerne. De hadde invitert en virkelig kapasitet, Kenchi Goda fra Tochigi i Japan. Han gikk igjennom forskjellene mellom Japan og Vesten i diagnostikk og behandling av Barretts øsofagus. Her kunne vi høre mye spennende: i Europa defineres Barretts øsofagus som intestinal metaplasi med utbredelse > 1 cm oralt for øvre begrensning av ventrikkelfoldene; i Japan er det der imot intet krav om minimumslengde, og utbredelsen måles fra distale begrensning av «palisade vessels». De har heller intet krav om bioptisk verifisering med intestinal metaplasi, noe som kreves i de fleste vestlige retningslinjene. Radiofrekvensablasjon (RFA) er ikke tilgjengelig i Japan – følgelig gjøres det ikke ablasjon, men reseksjon, ved dysplastisk Barretts øsofagus.

Sosialt påfyll

Møtet var ikke bare ment for faglig påfyll, men også sosialt påfyll. I tillegg til de få og alt for korte pausene, var det første kvelden arrangert en utsøkt middag, med en islandsk komiker som konferansier, hvor man virkelig fikk testet de sosiale antennene. Ellers har Island mye spennende å by på. Med rask gange var Reykjavik sentrum kun en 20 minutters gåtur fra møtelokalet. Der kunne man se den berømte Hallgrimskirke (bilde 2) og ikke minst teste de berømte pølsene fra «Bæjarins beste». Mange reiste også ut til Sky Lagoon for å hente seg inn etter et intensivt møte.

Bilde 2: Hallgrimskirke (åpnet i 1986), en av de store severdighetene i Reykjavik. Da bildet ble tatt var det en begravelse i kirken, derfor flagget på halv stang.

Erfaringer fra de nordiske landene

De beste godbitene var spart til slutt. Som ved tidligere møter ble også dette møtet avsluttet med en sesjon hvor en representant fra hvert av de nordiske landene ga en oversikt over hvordan diagnostikk og behandling var organisert i sitt land. Truls Hauge fra Gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål (bilde 3), redegjorde for status i Norge og hvordan behandlingen var organisert hos oss. Nytt av året var at alle land var forespurt å presentere ett eller flere aktive prosjekter som omhandlet pasientgruppen. Fra Norge ble to prosjekter presentert: 1) opprettelsen av et nasjonalt, prospektivt register over pasienter med dysplasi og spiserørskreft i tidlig stadium, og 2) utvikling av biomarkører for deteksjon av spiserørskreft.

Bilde 3: Truls Hauge, Gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål, foreleser om status i Norge når det gjelder diagnostikk og behandling av dysplasi og spiserørskreft i tidlig stadium.

Inntil nå har vi på nasjonalt nivå ikke hatt oversikt over endoskopisk behandling og oppfølging av pasienter med dysplasi eller spiserørskreft i tidlig stadium. Nå har vi som første land i Skandinavia opprettet et nasjonalt register hvor alle de fire universitetssykehusene som behandler denne tilstanden er med. Registeret vil styrke samarbeidet mellom de få sentrene som behandler tilstanden og muliggjøre forskning av høy kvalitet. På sikt er det også tenkt innsamling av vevsprøver for forskning på biomarkører. Sistnevnte gjøres allerede i dag på nasjonalt nivå for pasienter som blir operert for spiserørskreft. Ingrid Vikan Sjurgard, ph.d.-student ved avdeling for molekylæronkologi (bilde 4), OUS Radiumhospitalet, redegjorde for hvordan de allerede nå arbeider med biomarkører på pasientgruppen, og hvordan de ser for seg at biomarkører i framtiden kan diagnostisere spiserørskreft på et tidligere stadium. Begge presentasjonene ble møtt med stor interesse!

Bilde 4: Ingrid Vikan Sjurgard, ph.d.-student ved Avdeling for molekylæronkologi, OUS Radiumhospitalet, foreleser om forskningsprosjekter på biomarkører for spiserørskreft.

Alt i alt var dette et meget vellykket møte, både faglig og sosialt! Neste møte bytter navn til NEENA Meeting og foregår i Gøteborg 2-3. oktober 2025. Hjertelig velkommen!

References:

1. Duits LC, Phoa KN, Curvers WL, Ten Kate FJ, Meijer GA, Seldenrijk CA, et al. Barrett’s oesophagus patients with low-grade dysplasia can be accurately risk-stratified after histological review by an expert pathology panel. Gut. 2015;64(5):700-6.
2. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, et al. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023(EFirst).
3. Bergman J, de Groof AJ, Pech O, Ragunath K, Armstrong D, Mostafavi N, et al. An Interactive Web-Based Educational Tool Improves Detection and Delineation of Barrett’s Esophagus-Related Neoplasia. Gastroenterology. 2019;156(5):1299-308.e3.
4. Oyama T, Inoue H, Arima M, Momma K, Omori T, Ishihara R, et al. Prediction of the invasion depth of superficial squamous cell carcinoma based on microvessel morphology: magnifying endoscopic classification of the Japan Esophageal Society. Esophagus. 2017;14(2):105-12.
5. Wani S, Holmberg D, Santoni G, Kauppila JH, Farkkila M, von Euler-Chelpin M, et al. Magnitude and Time-Trends of Post-Endoscopy Esophageal Adenocarcinoma and Post-Endoscopy Esophageal Neoplasia in a Population-Based Cohort Study: The Nordic Barrett’s Esophagus Study. Gastroenterology. 2023;165(4):909-19.e13.
6. Fitzgerald RC, di Pietro M, O’Donovan M, Maroni R, Muldrew B, Debiram- Beecham I, et al. Cytosponge-trefoil factor 3 versus usual care to identify Barrett’s oesophagus in a primary care setting: a multicentre, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10247):333-44.
7. Shaheen NJ, Odze RD, Singer ME, Salyers WJ, Srinivasan S, Kaul V, et al. Adjunctive Use of Wide-Area Transepithelial Sampling-3D in Patients With Symptomatic Gastroesophageal Reflux Increases Detection of Barrett’s Esophagus and Dysplasia. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2024;119(10).
8. Pilonis ND, Killcoyne S, Tan WK, O’Donovan M, Malhotra S, Tripathi M, et al. Use of a Cytosponge biomarker panel to prioritise endoscopic Barrett’s oesophagus surveillance: a cross-sectional study followed by a real-world prospective pilot. Lancet Oncol. 2022;23(2):270-8.
9. Killcoyne S, Fitzgerald RC. Evolution and progression of Barrett’s oesophagus to oesophageal cancer. Nat Rev Cancer. 2021;21(11):731-41.