Gallegangssten forekommer hos om lag 10% av pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi. Behandling i en seanse med peroperativ transcystisk ekstraksjon av gallegangskonkrementer er et godt alternativ til perioperativ endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP), med sammenlignbare suksess- og komplikasjonsrater (1).

Bakgrunn

Omtrent 10% av pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi har samtidig gallegangskonkrementer. Tradisjonelt behandles disse pasientene i to seanser hvor man først gjør ERCP med papillotomi (EPT) og stenekstraksjon, og deretter laparoskopisk kolecystektomi. ERCP kompliseres av post-ERCP pankreatitt hos 5-10%, og mellom 10-20% av pasientene har behov for flere prosedyrer (2, 3).

Peroperativ sanering av gallegangskonkrementer er innført som et behandlingsalternativ retningslinjene til European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) og European Association of Endoscopic Surgery (EAES) (4, 5).

Materiale og metode

I denne retrospektive studien undersøkte vi forløpet til pasienter som gjennomgikk transcystisk stenekstraksjon med samtidig kolecystektomi ved Ullevål sykehus i perioden 01.01.2019-30.11.2023. Prosedyrebeskrivelsen er publisert tidligere (6). Siden dette ble publisert har avdelingen innført en step-up-strategi for peroperativ sanering av gallegangskonkrementer (ramme 1).

Ramme 1:

Peroperativ strategi for sanering av gallegangskonkrementer.
  1. Knepunksjonskanyle med 5 ch ureterkateter ned i cysticus. Gjør cholangiografi for å påvise/bekrefte gallegangssteiner.
  2. Gi buscopan 20 mg i.v. Vent på pulsstigning og prøv å flush steinene ut.
  3. Tre 150 cm 0,035Ch guidewire gjennom ureterkateter og få den ned i duodenum.
  4. Tre ureterkateteret over guidewire ned mot papillen og forsøk å stake steinene ut.
  5. Tre blokkeballong over guidewire og ned i choledochus. Denne kan skyves gjennom huden og mates ned i cysticus med laparoskopitenger. Blokk papillen til 6/7/8 mm avhengig av steinenes størrelse og diameter på choledochus.
  6. Trekk blokkeballong opp i ductus cysticus og blås den litt opp. Gjør cholangiografi og flushing gjennom blokkeballongen.
  7. Prøv å ”feie” steinene ned i duodenum med blokkeballongen noe blåst opp i choledochus.
  8. Blokk ductus cysticus for å fasilitere choledochoskopi.
  9. Etabler en 5 mm port høyt oppunder høyre costalbue.
  10. Bruk stiv introducerhylse for choledochoskopet.
  11. Gjør choledochoskopi.
  12. Fisk steinene opp med basket, evt. skyv dem ned i duodenum.
  13. Hvis mislykket, evt. peroperativ ERCP (rendezvous) (4,5m 0,035 guidewire), evt. ERCP påfølgende dag.

Resultater

Studien inkluderte 23 pasienter, hvorav 16 var kvinner (tabell 1). 83% av pasientene hadde påvist ett eller flere konkrementer ved preoperativ magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi (MRCP). 21/23 pasienter ble operert som øyeblikkelig hjelp. Alle pasientene hadde konkrementer < 6mm og antallet konkrementer var median 1 (0-3). Fem av pasientene var tidligere operert med Roux-en-Y gastrisk bypass. Transcystisk stenekstraksjon var vellykket hos 22/23 pasienter. Median operasjonstid var 190 (115- 302) minutter. To av pasientene utviklet intervensjonskrevende komplikasjoner: en pasient fikk anlagt perkutant dren som følge av en postoperativ abscess i galleblæresengen, og en pasient fikk utført ERCP på grunn av retinerte konkrementer. En pasient utviklet biokjemisk pankreatitt uten behov for organstøttende behandling. Median antall liggedøgn i sykehus etter operasjonen var 1 (1-22) dag.

Tabell 1: Sammenfatning av demografi og funn i studien

Alle pasienter (N=23)
Median alder (spredning) 50 (26-76)
Preoperativ MRCP 19
Tidligere Roux-en-y gastrisk bypass 5
Øyeblikkelig hjelp 21
Median operasjonstid (spredning) 190 (115-302)
Prosedyrerelatert komplikasjoner 3
Figur 1 a)

Introduksjon av kolangiografikateter i ductus cysticus

Figur 1 c)

Introduksjon av koledokoskopet i ductus cysticus

Figur 1 b)

Ballongdilatasjon av ductus cysticus

Figur 1 d)

Koledokoskopi-assistert ekstraksjon av konkrement i ductus choledochus

Diskusjon

Laparoskopisk transcystisk stenekstraksjon er en effektiv og minimal invasiv metode for å sanere samtidige konkrementer i galleblæren og gallegangen i en seanse. Flere studier har vist at laparoskopisk kolecystektomi og transcystisk stenekstraksjon som en-stegs prosedyre har sammenlignbare suksess- og komplikasjonsrater som ERCP med påfølgende kolecystektomi, men den er mer kostnadseffektiv, har kortere liggetid og reduserer behovet for repeterte prosedyrer (7, 8).

Tilstedeværelsen av få konkrementer (< 5) i gallegangen, små konkrementer (< 8 mm), tilstrekkelig lengde på galleblæregangen (> 3 mm) og en beliggenhet av konkrementer nedenfor overgangen mellom galleblæregangen og hovedgallegangen, er prognostisk gunstige faktorer for en vellykket transcystisk stensanering (9).

Metoden er særlig nyttig hos pasienter med endret anatomi i øvre gastrointestinaltraktus, som for eksempel etter gastrisk bypass, hvor galleveiene ikke er tilgjengelig for konvensjonell ERCP. Hos disse pasientene er behandlingsalternativene for gallegangskonkrementer enten ERCP med ballongassistert enteroskopi eller hybrid-ERCP. Førstnevnte er en teknisk krevende endoskopisk prosedyre som har lavere suksessrate, er mer ressurskrevende og er assosiert med en høyere risiko for post-ERCP pankreatitt enn transcystisk stensanering. Laparoskopisk hybrid-ERCP har høy suksessrate, men er mer kostbart og har noe høyere risiko for post-ERCP pankreatitt sammenlignet med transcystisk stenekstraksjon (10).

Laparoskopisk transcystisk stenekstraksjon har vært implementert ved avdelingen siden 2019 og metoden er innført som en del av en step-up strategi for håndtering av gallegangskonkrementer (11).

Referanser

  1. Rogers SJ, Cello JP, Horn JK, Siperstein AE, Schecter WP, Campbell AR, et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 2010;145(1):28-33.
  2. Akshintala VS, Kanthasamy K, Bhullar FA, Sperna Weiland CJ, Kamal A, Kochar B, et al. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: an updated systematic review and meta-analysis of 145 randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2023;98(1):1-6 e12.
  3. Committee ASoP, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, Fishman DS, Qumseya BJ, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-105 e15.
  4. Boni L, Huo B, Alberici L, Ricci C, Tsokani S, Mavridis D, et al. EAES rapid guideline: updated systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on the management of common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36(11):7863-76.
  5. Manes G, Paspatis G, Aabakken L, Anderloni A, Arvanitakis M, Ah-Soune P, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-91.
  6. Thomassen HK, Kilander FS, Mala T, Glomsaker T, Fasting M. [Not Available]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2024;144(7).
  7. Bansal VK, Misra MC, Rajan K, Kilambi R, Kumar S, Krishna A, et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2014;28(3):875-85.
  8. Pan L, Chen M, Ji L, Zheng L, Yan P, Fang J, et al. The Safety and Efficacy of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Combined with Cholecystectomy for the Management of Cholecysto-choledocholithiasis: An Up-todate Meta-analysis. Ann Surg. 2018;268(2):247-53.
  9. Sirimanna P, Suh H, Falk GL. Laparoscopic common bile duct exploration: what factors determine success? ANZ J Surg. 2024;94(3):375-9.
  10. Schreiner MA, Chang L, Gluck M, Irani S, Gan SI, Brandabur JJ, et al. Laparoscopy-assisted versus balloon enteroscopy-assisted ERCP in bariatric post-Roux-en-Y gastric bypass patients. Gastrointest Endosc. 2012;75(4):748-56.
  11. Avdeling for gastro- og barnekirurgi Ous, Ullevål. Gastrokirurgisk metodebok. Available from: https://ehandboken.ous-hf.no/document/74659.

Forfattere

Related Posts

Tredje nordisk møte om Barretts øsofagus og tidlig spiserørskreft
Kreft og ernæring – hva bør en gastroenterolog vite?
Endoskopisk submukosal disseksjon – status i Norge og veien videre

Neste kurs/møte

Digestive Disease Week

3. mai - 6. mai

ANNONSER