Kreft og ernæring – hva bør en gastroenterolog vite?

Norge har som målsetting å bli et foregangsland for gode pasientforløp. Dette innebærer ifølge Nasjonal kreftstrategi å være mer brukerorientert, og å ha fokus på best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende (1). Flere overlever og lever lenger med kreft. Om lag 10-20 % av all kreftdødelighet er direkte relatert til underernæring og ikke den underliggende kreftsykdommen i seg selv (2,3). Til tross for dette mangler ernæringsvurdering helt, eller vurderingen er ufullstendig, hos 42 % av inneliggende pasienter ved norske sykehus, inkludert pasienter med kreft (4). Dette er en oppsiktsvekkende høy andel når nasjonene retningslinjer anbefaler at alle pasienter som innlegges skal vurderes for underernæring, siden det foreligger veletablert kunnskap om at ernæring både kan bedre overlevelse og livskvalitet (4,5).

Sykdomsrelatert underernæring – hva er det?

Når underernæring oppstår som en konsekvens av sykdom, kalles dette sykdomsrelatert underernæring. Årsakene er flere, men viktigst er at forbrenningen øker ved inflammasjon, samtidig som appetitten er redusert ved ulike sykdomstilstander (6). Vi vet at en rekke sykdomstilstander gir risiko for underernæring, og underernæringen medvirker til den økte sykeligheten. Underernæring svekker immunforsvaret og fører til flere infeksjoner, lengre liggetid, økt antall reinnleggelser, og redusert overlevelse (4-14). I tillegg til svekkelse av immunforsvaret, opplever underernærte pasienter økt risiko for toksisitet under kjemoterapi, ofte med behov for endring i behandlingen. Dosen må enten reduseres, det må byttes medikament, eller behandlingen avsluttes (15). Pasienter som er vektstabile har større sjanse for å klare å gjennomføre planlagt kjemoterapi (16). Det spiller i og for seg ingen rolle hva som kommer først av høna eller egget. For å oppnå best mulig behandlingsresultat, må vi behandle den underliggende sykdommen, og samtidig bedre ruste pasienten til å ta imot og tåle avansert behandling uten å bli unødvendig svekket av infeksjoner og komplikasjoner.

Forekomst av underernæring ved kreft

Inntil 80 % av pasienter med kreft opplever ufrivillig vekttap (17,18). Tallet kan synes høyt, men faktisk er det gastrointestinale kreftformer som driver prosentandelen opp. Forekomsten av sykdomsrelatert underernæring er nesten 70 % blant pasienter med pankreaskreft, 60 % hos pasienter med øvre GI-kreft og 40 % ved nedre GI-kreft. Andre vanlige krefttyper som prostata- og brystkreft har lavere forekomst (19). Sykdomsrelatert underernæring ved ulike krefttyper er vist i figur 1.

Figur 1: Forekomst av underernæring ved kreft. Adaptert fra Hébuterne X, et al (19). Underernæring fordelt på ulike kreftformer

Konsekvenser av underernæring

Det har i flere tiår vært kjent at kreftpasienter med underernæring og vekttap har dårligere overlevelse sammenliknet med pasienter som er vektstabile. Kliniske studier viser at tidlig individualisert ernæringsbehandling reduserer mortalitetsrisiko med 30 % og bedrer livskvalitet med 10 %, sammenliknet med standard sykehusmat (20). Vekttap og feilernæring påvirker også overlevelse hos overvektige pasienter med kreft. Ved bare 2,5 % vekttap reduseres overlevelse fra 21,5 dager til 14,2 dager for pasienter med KMI > 28 (21). Mange pasienter med kreft i mage-tarmsystemet trenger kirurgisk behandling. Risiko for postoperative komplikasjoner er høyere hos underernærte pasienter sammenliknet med pasienter med kreft som ikke er underernærte. I en systematisk oversikt og metaanalyse ved ulike krefttyper (n=17 696) hadde undervektige pasienter signifikant høyere risiko for postoperative komplikasjoner sammenliknet med normalvektige (RR: 1,28 [95 % CI; 1,01, 1,61], p<0,05; I = 57,3 %) (22). Ved ventrikkelkreft er det vist at underernærte pasienter som gjennomgår radikal gastrektomi (n=1 976) har signifikant høyere forekomst av sårinfeksjon, sammenliknet med velernærte pasienter (3,2 vs. 1,6 %, p=0,041) (23). Derfor kan vi si at jo tidligere medisinsk ernæringsbehandling igangsettes, jo bedre behandlingsresultat oppnås (20).

Proteinets betydning

I klinisk praksis får kun halvparten av underernærte pasienter med kreft medisinsk ernæringsbehandling (19). Dette til tross for at det er vist i flere studier at ernæringsbehandling kan forbedre utfallet for pasientene (14,24-30). De Europeiske retningslinjene for ernæringsbehandling ved kreft, utgitt av European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), setter søkelys på tilstrekkelig protein. Anbefalingen er 1,0 – 1,5 g/ kg kroppsvekt /dag (2). European Society of Medical Oncology (ESMO) anbefaler minimum 1,2g / kg kroppsvekt (31). Dette er omtrent det dobbelte av det proteininntak som anbefales i de nye Nordiske næringsanbefalingene for en frisk person (32). Økt proteininntak i kosten kan gi utfordringer dersom pasienten har dårlig matlyst, opplever smaksforandringer der alt smaker papp eller metall, eller pasienten har kvalme, forstoppelse eller diare som mange kreftpasienter strever med. En internasjonal studie som inkluderte pasienter med kolorektalkreft og lungekreft, der bl. a Oslo universitetssykehus deltok, undersøkte om inntak av en kompakt næringsdrikk med høyt proteininnhold og lavt volum gjør det mulig å nå minimum av ESPENs proteinanbefalinger. Studien viste at bare 65 % og 45 % av pasientene nådde ESPENs anbefalinger for minimumproteininntak i hhv. intervensjons- og kontrollgruppen ved diagnosetidspunktet. Etter første og andre behandlingssyklus, oppfylte imidlertid en høyere andel av pasientene minimumsanbefalingene i intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen (88 % vs. 55 % og 40 %). Det ble anbefalt to næringsdrikker daglig, og etterlevelsesraten var 73,4 % (33).

Proteinrik næringsdrikk med lavt volum

Vi vet at tidlig oppstart av medisinsk ernæringsbehandling bedrer resultat av behandlingen hos pasienter med kreft. Det er videre vist at intervensjon ved bruk av kompakte næringsdrikker, ikke bare bedrer ernæringsstatus, men også er assosiert med økt appetitt og bedre mulighet for peroralt næringsinntak (33).

Studier viser at tidlig intervensjon med en kompakt proteinrik næringsdrikk gir (figur 2):

• 50 % færre postoperative komplikasjoner (24,25)
• 2,5 færre liggedøgn (25,34)
• 2,2 ganger lavere forekomst av sårruptur (36)
• 4,3 ganger lavere infeksjonsrate (36)
• Færre alvorlige komplikasjoner (37)
• Færre modifikasjoner av kjemoterapibehandling til pasienter med mage- og tarmkreft (26,27)

Figur 2: Prehabilitering og implikasjon for alvorlige hendelser etter kirurgi. Randomisert kontrollert studie «open label». Pasienter med GI-kreft. N=54 fikk proteinrik medisinsk ernæringsdrikk med lavt volum i 14 dager før kirurgi. N= 48 pasienter ble inkludert i kontrollgruppen og fikk ikke medisinsk ernæring (36).

Hvordan finne pasienter i ernæringsmessig risiko?

Alle pasienter skal ved diagnosetidspunkt undersøkes for risiko for underernæring (4). Vi vet fra nyere studier at vi er langt unna å oppnå dette, også innenfor kreftomsorgen i Norge (4). Helsedirektoratet anbefaler nå at Malnutrition Screening Tool (MST) benyttes til alle pasienter. For pasienter i ernæringsmessig risiko skal det utredes hva som er utfordringen og settes opp en tilpasset ernæringsplan. Ved bruk av dette verktøyet stilles kun to spørsmål for å avdekke risiko.

1. Har du/pasienten gått ned i vekt i det siste uten å ha gjort et forsøk på det?
2. Har du/pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst?

Refusjon for ernæringsbehandling

Alle pasienter med kreft som skal gjennomgå kjemoterapi eller strålebehandling, har automatisk krav på medisinsk ernæring refundert etter blåreseptforskriften. Dette er fordi det ansees å være for kort tid fra diagnose til oppstart av behandling og høy risiko for langvarig underernæring ved både kjemoterapi og strålebehandling uten tilførsel. Det vil derfor ikke være tid til å først å prøve ut berikning av vanlig mat, for så å søke individuelt om medisinsk ernæringsbehandling. Pasienter med kreft som skal gjennomgå kirurgisk behandling, kan også være i ernæringsmessig risiko, men må etter gjeldende regelverk først forsøke berikning av vanlig mat, som for eksempel tilsetting av smør, egg eller fløte, før det kan søkes om refusjon for medisinsk ernæring.

Hvordan oppnå bedret matinntak?

Uansett hvilken behandling pasienten skal tilbys, er det viktig at symptomer som påvirker matinntak behandles. Dette kan være kvalme, oppkast og diarè, men også forstoppelse, svelgevansker og tidlig metthetsfølelse. Mange opplever manglende matlyst, munntørrhet eller sår i munnen. Endret smaksopplevelse eller luktesans er også vanlig og kan påvirke matlyst. Noen kjenner også på utmattelse, psykisk stress og smerter som kan påvirke matlyst og matinntak. I moderne kreftbehandling ligger hovedfokuset oftest på å behandle selve kreftsykdommen. Personer med kreft opplever imidlertid betydelige fysiske, psykiske og sosiale problemer som følge av diagnose, behandling og ettervirkninger av sykdommen. Det er derfor behov for en mer helhetlig tilnærming som tar hensyn til pasientens medisinske så vel som mentale og sosiale behov. Oslo universitetssykehus leder i dag et europeisk prosjekt kalt MyPath der pasienten elektronisk er med på å registrere blant annet ernæringsutfordringer, for å sikre tidlig og god ernæringsbehandling for forbedret livskvalitet gjennom hele behandlingsperioden (38).

Konklusjon og hovedbudskap Underernæring er vanlig blant pasienter med kreft og er assosiert med økt komplikasjonsrisiko, økt dødelighet og redusert livskvalitet. Det er et stort udekket behov for medisinsk ernæringsbehandling hos disse pasientene, til tross for at det finnes enkle og godt dokumenterte virkemidler som bedrer kliniske utfall.

Referanser

1. Nasjonal kreftstrategi 2024-2028 – Helsedirektoratet
2. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 36:11-48, 2017
3. Pressoir M, Desne S, Berchery D, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer ´ 102:966-971, 2010
4. Ottestad I , Thoresen L, Tangvik R, Fjeldstad SH, Authen MM, Paur I, t al. Clinical Nutrition Open Science 54 (2024) 63-77
5. Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, Bargetzi J, Hersberger L, Schuetz P, et al. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Ann Oncol. 2021;32(8):1025-1033
6. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology- based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. Clin Nutr. 2010;29(2):151-3).
7. Tan S, Wang J, Zhou F, Tang M, Xu J, Wu G, et al. Validation of GLIM malnutrition criteria in cancer patients undergoing major abdominal surgery: A large-scale prospective studyClin Nutr 2022. 41(3):599-609.
8. Marshall KM, Loeliger J, Nolte L, Kelaart A, Kiss NK. Prevalence of malnutrition and impact on clinical outcomes in cancer services: A comparison of two time points Clin Nutr 2019;38(2):644-651
9. Pressior M, Desné S, Berchery D, Rossignol G, Poiree B, Bachmann P, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010; 102(6):966-71
10. D’Almedia CA, Peres WAF, de Pinho NB, Martucci RB, Rodrigues VD, Ramalhoet A. Prevalence of Malnutrition in Older Hospitalized Cancer Patients: A Multicenter and Multiregional Study. J Nutr Health Aging 2020;24(2):166-71.
11. Na BG, Han SS, Cho YA, Wie GA, Kim JY, Park SJ, et al. Nutritional Status of Patients with Cancer: A Prospective Cohort Study of 1,588 Hospitalized Patients. Nutr Cancer. 2018;70(8):1228-36
12. Zhang X, Tang T, Pang L, Sharma SV, Li R, Edwards BJ, et al. Malnutrition and overall survival in older adults with cancer: A systematic review and meta-analysis. J Geriatr Oncol. 2019;10(6):874-883.
13. Zhang Q, Zhang KP, Zhang X, Tang M, Song CH, Shi HP, et al. Scored-GLIM as an effective tool to assess nutrition status and predict survival in patients with cancer. Cln Nutr 2021 ; 40(6) :4225-4233.
14. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bischoff SC21, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr 2021 ;40(5)2898-2913
15. Daly LE, Power DG, O’Reilly A, Donnellan P, Cushen SJ, Ryan AM, et al. The impact of body composition parameters on ipilimumab toxicity and survival in patients with metastatic melanoma. Br J Cancer. 2017 Jan;116(3):310- 317.
16. Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K, Waters SJ, O’Brien MER, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? British Journal of Cancer 2004; 90: 1905–1911
17. Ryan AM, Prado CM, Sullivan WE, Power DG, Daly LE. Effects of weight loss and sarcopenia on response to chemotherapy, quality of life, and survival. Nutrition 2019:67-68:110539.
18. Arends J, Muscaritoli M, Anker S, Audisio R, Barazzoni R, Aapro M et al. Overcoming barriers to timely recognition and treatment of cancer cachexia: Sharing Progress in Cancer Care Task Force Position Paper and Call to ActionCrit Rev Oncol Hematol 2023:185.
19. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN 2014;38:196–204.
20. Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, Bargetzi A, Hersberger L, Schuetz P, et al. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Ann Oncol. 2021;32(8);1025-1033
21. Martin L, Muscaritoli M, Bourdel-Marchasson I, Kubrak C, Laird B, Senesse P, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):90-9.
22. Zhao B, Zhang J, Zhang J, Zou S, Luo R, Xu H, Huang B. The Impact of Preoperative Underweight Status on Postoperative Complication and Survival Outcome of Gastric Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-analysis 2018;70(8):1254-1263.
23. Zheng HA, Lu J, Li P, Xie JW, Wang JB, Zheng CH et al. Effects of Preoperative Malnutrition on Short- and Long-Term. Ann Surg Oncol (2017) 24:3376–3385.
24. Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M, Król K, Bobowicz M, Janusz Jaśkiewicz, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition–prospective randomized controlled trialupport Care Cancer. 2014;23(2):365-70.
25. Garcia NM, Peña I, Pizarro SPO, Oliveira AR, Martínez JJG, Muñoz RP et al. Pre-Surgical Nutrition Support Reduces the Incidence of Surgical Wound Complications in Oncological Patients. Nutr Cancer. 2020;72(5):801-807
26. Meng Q, Tan S, Jiang Y, Han J, Xi Q, Zhuang Q. Post-discharge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: A randomized clinical trial. Clin Nutr 2021; 40(1):40-46
27. Tan S, Meng Q, Jiang Y, Zhuang Q, Xi Q, Wu G, et al. Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery: A randomised clinical trial. Clin Nutr 2021;40(1): 47-53.
28. Grupinska J, Budzyń M, Maćkowiak K, Brzeziński JJ, Kycler W, Formanowicz D, et al. Beneficial Effects of Oral Nutritional Supplements on Body Composition and Biochemical Parameters in Women with Breast Cancer Undergoing Postoperative Chemotherapy: A Propensity Score Matching Analysis. Nutrients 2021;13,3549.
29. Cereda E, Cappello S, Colombo S, Klersy C, Imarisio I, Caccialanza R, et al. Nutritional counseling with or without systematic use of oral nutritional supplements in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. Radiother Oncol 2018;126(1):81-88.
30. Gonzales-Rodriguez M, Villar-Taibo R, Fernández-Pombo A, Pazos-Couselo M, Sifontes-Dubón MA, Martínez-Olmos MA, et al. Early versus conventional nutritional intervention in head and neck cancer patients before radiotherapy: benefits of a fast-track circuit. Eur J Clin Nutr. 20221;75(5):748-753.
31. Arends A, Strasser F, Gonella S, Solheim TS, Madeddu C, Ripamonti CI, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open 2021;(3):100092.
32. https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/kostradene-og-naeringsstoffer
33. Dingemans AM, van Walree N, Schramel F, Youssef-El Soud M, Baltruškevičienė E, Stein Kaasa, et al. High Protein Oral Nutritional Supplements Enable the Majority of Cancer Patients to Meet Protein Intake Recommendations during Systemic Anti-Cancer Treatment: A Randomised Controlled Parallel-Group Study. Nutrients 2023, 15(24), 5030;
34. Ziętarska M, Krawczyk-Lipiec J, Kraj L, Zaucha R, Małgorzewicz S. Chemotherapy- Related Toxicity, Nutritional Status and Quality of Life in Precachectic Oncologic Patients with, or without, High Protein Nutritional Support. A Prospective, Randomized Study. Nutrients 2017 Oct 11;9(10):1108.
35. Manasek V, Bezděk K, Foltys A, Klos K, Smitka J, Smehlik D. The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer. Kin Oncol. 2016;29(5):351-7.
36. Maňásek V, Maňásek V, Bezděk K, Foltys A, Klos K, Smitka J, Smehlik D, et al. The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer. Klin Onkol. 2016 Fall;29(5):351-357.
37. Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M, Król K, Bobowicz M, Jaśkiewicz J, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition–prospective randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2015 Feb;23(2):365-70.
38. https://mypath-cancercare.eu/