Amsterdam Live Endoscopy-konferansen ble som vanlig holdt en ukes tid før jul. Det er et flott sted for endoskopiinteresserte å finne julestemningen. Møtet arrangeres på Hotel Okura, som er meget fasjonabelt, og bl.a. huser hele tre restauranter med Michelinstjerner (Ciel Bleu (to stjerner), Teppanyaki (én stjerne) og Yamazato (én stjerne)). Vi fikk demonstrert over 20 pasienter. Nytt av året var at direktesendingene av endoskopier vekslet med korte sesjoner med 15-minuttersinnlegg med «State of the art»-gjennomgang av retningslinjer. Alle de store endoskopiorganisasjonene har produsert en rekke guidelines de siste årene. I denne rapporten oppsummeres noen av de omtalte temaene. Vi ser gjerne at omtalen pirrer nysgjerrigheten til å lese gjennom guidelines selv. 1
De norske deltakerne, som ga seg til kjenne, var Ronald Mårvik (St. Olav), Lene Larssen (OUS), Tom Glomsaker (OUS), Valery Glazkov (privatpraktiserende), Gjermund Johnsen (St. Olav) og Kim V. Ånonsen (OUS).
Studier som sammenligner stenting i duodenum og kirurgisk gastroenteroanastomose, konkluderer med at duodenalstenting er å foretrekke. Begge metodene fungerer relativt godt, men siden dette er prosedyrer som nærmest utelukkende gjøres palliativt, er den kortere LOS (length of hospital stay) av betydning for at stent velges først. Både partielt dekkede og udekkede stenter fungerer, men de sistnevnte foretrekkes nok ved de fleste sentrene pga. den reduserte migrasjonsrisikoen. Fordelene med partielt dekkede stenter er færre tilfeller av dysfunksjon og at stenten selv hindrer passasjen i lumen (impaction). Jeanin van Hooft var meget opptatt av å være streng på kostrådene (flytende/most, tygge godt), og spesielt måtte pasientene unngå å spise sopp…
På spørsmål om det er behov for profylaktisk galleveisstenting, var svaret nei. Hvis det er galleveisobstruksjon, skal man selvfølgelig forsøke å etablere drenasje på forhånd. På OUS-Ullevål ser vi at radiologene legger metallstentene lenger ut i lumen enn vi gjør det endoskopisk. Dette så ekspertene ingen grunn til. Så når det var behov for galle-SEMS, la de den ca. 1.5 cm ut – som ellers.
Når det gjelder anleggelse av EUS-veiledet gastroenterostomi med LAMS (lumen apposing metal stent), egner det seg fortrinnsvis i tilfeller der de andre metodene ikke lar seg gjennomføre, eller som del av en forskningsprotokoll – på et ekspertsenter.
Vi fikk demonstrert en metode med guidwire-anlagt traksjonsballong som ble insufflert og kilt fast i galleveiene, og dermed ga forenklet tilgang med annet peroralt endoskop, f.eks. et gastroskop. Laserlitotripsi gjennom duktoskop (SpyGlass®) var meget
effektivt, fikk vi se.
Noen hovedpunkter i de nye guidelines ble fremhevet. Ved fastsittende fremmedlegeme i spiserøret er det indikasjon for øyeblikkelig-hjelp-skopi ved uttalte symptomer som smerter eller at barnet ikke klarte å svelge eget spytt. Øvre endoskopi bør da gjøres innen to timer. Som vanlig ble vi påminnet farene med inntak av knappebatterier og magneter. Vi tror også det kan være varierende praksis i utredningen av barn med mistenkt IBD: det er anbefalt å alltid gjøre både øvre og nedre endoskopi som indeksutredning.
Endoskopmonterte klips (OTSC) har fått flere anvendelsesområder, og det finnes nå en Ovesco-variant med påmontert slynge. Denne kan brukes til å fjerne små, maligne tumores i colon også i sigmoideum og lenger proksimalt. Vellykket resultat ble bekreftet med synlig ekstramuralt fett i klipskjeften: ”the egg sign” (bilde 3). Men husk å forebygge obstipasjon etter prosedyren. To pasienter fikk forsinket perforasjon etter eksplosive toalettbesøk.
The egg sign er bekreftelse på en vellykket, endoskopisk fullveggsreseksjon i colon. Utført av Barbara Bastiaansen (Amsterdam).
Bakgrunn og praktisk, direktesendt eksempel ble gjennomgått. Når man skal vurdere om en polypp i ampulleområdet kan reseseres endoskopisk, er en visuell vurdering tilstrekkelig. EUS kan være til støtte hvis vurderingen er at man høyst sannsynlig ikke kan fjerne lesjonen endoskopisk. På større papilleadenomer hadde man liberal bruk av EPT, spesielt ved mistanke om intraduktal vekst. I tilfeller der dette ble bekreftet, ble det lagt en dekket metallstent som lot ductus choledochus bli inspisert etter fjerning ved kontroll et par måneder senere. Komplikasjonene er ikke overraskende blødning, perforasjon og pankreatitt. Pancreasstenting ble oftest gjort, men var ikke obligat hvis tomten f.eks. etterlot et vidåpent pancreasostie. Det ble advart mot de retroperitoneale perforasjonene som i noen tilfeller har vært fatale, og det med beskjeden klinikk i starten. En dekket metallstent kan da hindre galle å lekke ut i retroperitoneum. Pasienten legges alltid inn over natten etter en slik prosedyre, og de fikk bare innta klare væsker mtp. reintervensjon mot blødning.
Generelt ved polypper i duodenum kan man i noen tilfeller bruke flere sesjoner på å gjøre reseksjonen komplett. Det er mindre tendens til arrdannelse/stenose i duodenum enn f.eks. colon, og ofte er løfting uproblematisk selv i områder hvor det er gjort tidligere polyppektomier.
Posterutstillingen bidro med et nytt og svært sjarmerende klassifikasjonssystem.
Livsløpsforekomsten er 100 %, men cancerforekomsten er 4-10 %. I ett materiale sto duodenalcancer for 3.1 % av mortaliteten. Spiegelmann-klassifikasjonen ble anbefalt for å planlegge kontrollintervall. Etter bekreftet fjerning av store adenomer er en nedgradering av Spiegelmann mulig, med påfølgende økte kontrollintervaller. Biopsifrekvensen kan være relativt konservativ da den endoskopiske vurderingen av polyppene er rimelig pålitelig. Man har enda ikke tilstrekkelig evidens for at medikamentell profylakse mot polyppdannelse er nyttig, men flere studier pågår og noen av disse kan gi et gunstigere klinisk forløp for FAP-pasienter i fremtiden.
Ved selve endoskopien ble det anbefalt å gå helt til Treitz’ ligament, bruke cap og barnekoloskop. Denne kombinasjonen gir tilfredsstillende oversikt hos de fleste pasientene.
Retningslinjene ble gjennomgått og for små polypper, under 1 cm, ble den kalde slyngens fortreffelighet igjen understreket. For stilkede polypper med hode over 2 cm eller stilk bredere enn 5 mm ble det anbefalt å gjøre blødningsforebyggende tiltak med f.eks. adrenalininjeksjon i stilken eller bruk av hemostaseslynge eller klips. For å avgjøre om en polypp er enkel eller vanskelig å fjerne foreligger det et skåringssystem (SMSA) som differensierer polyppene i fire vanskelighetsgrader. Som vanlig er det nyttig med selvinnsikt før man starter en vanskelig polyppektomi. Spør deg selv: er jeg dyktig nok, har jeg riktig utstyr, er den utførte utredningen tilstrekkelig og har jeg tid?
Bruk av RFA (radiofrekvensablasjon) med patch på større eller tykkveggede GAVE-områder (gastric antral vascular ectasia) ble angitt som et godt alternativ til APC.
Patch er også velegnet for å oppnå fullstendig, sirkumferensiell Barretts-ablasjon i den øsofagogastriske overgangen, et yndet sted for residiver, og ofte dårlig kontaktflate med 360-graders probe.
Debatten om disse er nok ikke lagt død med siste retningslinje fra ESGE, men anbefalingen er at ved gallesteinspankreatitt og fortsatt kolestase, bør man gjøre ERCP innen 72 timer. Pasienter med asymptomatiske gallesteiner bør tilbys steinsanering med ERCP, jf. tall fra svenske Gallriks, men vi vil nok fortsette å utøve skjønn på de aller eldste og komorbide pasientene hos oss.
Og hos Billroth 2-opererte: når du ikke papillen med duodenoskopet, kan du med hell ty til rett frem-optikk. Prosedyren blir allikevel oftest vellykket, og perforasjonsfrekvensen er nok også lavere enn med sideoptikk. Intervensjonsradiologen er alternativ 3.
Det ble naturligvis utført en POEM-prosedyre (peroral endoskopisk myotomi), og ostiet ble lukket uten klips. Med suturmaskin brukte Greg Haber litt over 11 minutter inkludert pedagogiske innslag på å lukke mucosadefekten over den submukosale tunnelen.
Til sist må det nevnes at fenomenet Yutaka Saito fra Tokyo gjorde en rekke store endoskopiske submukosale disseksjoner – i de fleste segmenter av mage-tarm-kanalen – og med strålende resultater både med tanke på radikalitet og hemostase. Traksjon på preparatet med tanntråd og klips var som tatt fra repertoaret til McGyver.
Utvilsomt en vanskelig skopi (eller bare en vanskelig skopguide). Her ved Siwan Thomas-Gibson (London).
Referanse:
http://www.esge.com/esge-guidelines.html
