Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B

Tekst: Asgeir Johannessen, overlege, infeksjonsmedisinsk avdeling, Sykehuset i Vestfold

Hepatitt B er en viktig årsak til cirrhose og hepatocellulært carcinom (HCC) på verdensbasis. I Norge sees kronisk hepatitt B særlig blant innvandrere. En arbeidsgruppe oppnevnt av Legeforeningen lanserte høsten 2017 de første norske retningslinjene for hepatitt B. Gruppen har lagt vekt på at veilederen skal være praktisk og kortfattet, slik at den kan være til konkret hjelp i møte med enkeltpasienter.

Verdens Helseorganisasjon anslår at hepatitt B tar nesten 900 000 liv årlig. Den høyeste forekomsten sees i Øst-Asia og Afrika. De fleste fra disse områdene smittes som nyfødte eller småbarn, som gir høyest sjanse for et kronisk forløp. I Norge er det særlig innvandrere fra mellom- og høyendemiske land som har kronisk hepatitt B, og alle som er født og oppvokst i slike områder bør testes for HBsAg. Alle med positiv HBsAg bør henvises til spesialist for vurdering.

Figur 1.  Risiko for A) cirrhose og B) hepatocellulært carcinom avhenger av HBV virusmengde. Adaptert fra Chen CJ et al (1) og Iloeje UH et al (2).

Figur 1. Risiko for A) cirrhose og B) hepatocellulært carcinom avhenger av HBV virusmengde. Adaptert fra Chen CJ et al (1) og Iloeje UH et al (2).

Den faglige bakgrunnen for de nye norske retningslinjene er dels basert på større kohort-studier, slik som REVEAL-studien fra Taiwan (1,2), og dels på tidligere publiserte kunnskapsoppsummeringer og internasjonale retningslinjer (3). Figur 1 illustrerer tydelig hvordan risikoen for både cirrhose og HCC i REVEAL-kohorten var direkte avhengig av virusmengde.

Veilederen gir svar på konkrete problemstillinger, slik som hvem som bør testes, hvilke prøver som er relevante, hvordan fibrosegrad kan bestemmes, hvordan følge opp gravide med hepatitt B, behandling ved leversvikt, og spesielle overveielser ved immunsuppresjon. Et eget kapittel er viet til screening for HCC, der veilederen anbefaler å forbeholde dette til pasienter med cirrhose, menn over 55 år med signifikant fibrose, samt evt. andre med spesielle risikofaktorer. Hos disse bør HCC-screening gjøres med ultralyd og evt. alfaføtoprotein hvert halvår, mens øvrige pasienter ikke trenger rutinemessig HCC-screening. Dette innebærer en betydelig forenkling i forhold til tidligere praksis.

Det mest kontroversielle punktet har vært å enes om kriteriene for oppstart av behandling. På den ene siden er forløpet av kronisk hepatitt B ukomplisert hos de fleste, og vi vil unngå overbehandling. På den annen side vil 20-30% over tid utvikle cirrhose eller HCC uten behandling. Dette kan effektivt forebygges med antiviral behandling. Tall fra det norske reseptregisteret viser at altfor få får antiviral behandling i Norge i dag. Dette skyldes både at mange aldri er testet for hepatitt B, men også at terskelen for å starte behandling tildels har vært for høy.

I de nye retningslinjene anbefales det å starte antiviral behandling hos alle med forhøyet virusmengde (>2000 IU/ml) og samtidig tegn til moderat/alvorlig leverfibrose eller leverinflammasjon (Tabell 1). Pasienter med avansert fibrose eller cirrhose skal behandles uavhengig av virusmengde. Måling av transaminaser, HBeAg-status og virusmengde er obligatoriske blodprøver, og hos de fleste trengs flere målinger over tid før man kan fastslå om det er behov for behandling. Fibrosegrad kan vurderes tilfredsstillende med elastografi hos de aller fleste, og bare et mindretall vil trenge biopsi.

Tabell 1: Behandlingsindikasjon ved kronisk hepatitt B1
1 Ved gjentatte målinger bestemmes indikasjonen av høyeste målte verdi (dersom denne ikke har en annen åpenbar forklaring).
2 Tilsvarer ARFI ≥2,42 m/s, METAVIR F4 eller sikre radiologiske, kliniske og biokjemiske tegn på cirrhose.
3 Tilsvarer ARFI 1,45-2,41 m/s eller METAVIR F2-F3.
4 Følgende faktorer styrker indikasjonen for behandling: Cirrhose eller HCC hos førstegradsslektninger, mannlig kjønn, høy alder, afrikansk opprinnelse, HBV genotype C, høyt alkoholkonsum, diabetes/hypertensjon/NAFLD og koinfeksjon med HCV, HDV eller HIV.
5 Leverbiopsi bør vurderes ved ALAT 40-80 U/l. Hvis METAVIR ≥A2/F2, behandlingsindikasjon.
6 Ved HBeAg-positiv og ALAT >80 U/l i mer enn 3-12. mnd, behandlingsindikasjon. Vurder pegIFN.
7 Hos HBeAg-positive menn >30 år og kvinner >40 år, vurder behandling også ved ALAT <40 U/L.

Fra 2018 er prisen på generisk tenofovir disoproxil betydelig redusert. Gruppen anbefaler dette som førstevalg, dels på grunn av pris, men også på bakgrunn av lang klinisk erfaring med dette preparatet og godt dokumentert effekt (4). Pegylert interferon kan forsøkes hos spesielt utvalgte ikke-cirrhotiske pasienter, fortrinnsvis HBeAg-positive med genotype A, høy ALAT og virusmengde <100 millioner IU/ml.

Med unntak av de få som får interferon-behandling, vil antiviral behandling i de fleste tilfeller være langvarig, og i prinsippet livslang. Fra høsten 2018 startes det imidlertid opp en norsk multisenterstudie som skal studere om pasienter med HBeAg-negativ kronisk hepatitt B kan stoppe behandling etter minst 2 års full virussuppresjon. Teorien er at dette kan trigge en immunrespons og gi serokonversjon, og dermed spare en del pasienter for livslang behandling. Studien er finansiert av Helse Sør-Øst og skal pågå i 3 år.


Referanser:

  1. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA. 2006;295(1):65-73.
  2. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ, et al. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology. 2006;130(3):678-86.
  3. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370-398.
  4. Marcellin P, Gane E, Buti M, Afdhal N, Sievert W, Jacobson IM, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet. 2013;381(9865):468-75
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.cox.no
Følg oss på: Twitter og Facebook