Endoskopisk vurdering av Barretts slimhinne-praktiske tips

Pham C.D.K.1,3, Medisinsk Avdeling, Haukeland universitetssykehus1, Klinisk Institutt 1 (K1), Medisinsk- Odontologisk Fakultet, Universitetet i Bergen2

Siden 2010 har vi ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) behandlet pasienter med Barretts øsofagus med påvist høygradig dysplasi (HGD) eller mistenkt neoplasi med endoskopisk ablasjon. Metodene vi bruker er endoskopisk reseksjon med endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) og endoskopisk submukosal disseksjon (ESD), ofte kombinert med termisk ablasjon med radiofrekvens ablasjon (RFA) som leveres av Medtronics og ablasjon med Hybrid Argon plasma koagulasjon (Hybrid APC) fra Erbe. Endoskopisk behandling er meget effektiv og har vist god overlevelse i store studier for pasienter med intramukosal neoplasi i spiserøret1. Disse pasientene har tidligere blitt behandlet med øsofagektomi, som er en omfattende operasjon. Endoskopisk behandling er nedfelt i norske retningslinjer fra Helsedirektoratet, og er et etablert tilbud ved bla. OUS, St. Olavs hospital og HUS.

Veldig ofte er det tilfeldige biopsier som viser HGD i forbindelse med en kontroll av Barretts som blir grunnlaget for henvisning til vår avdeling. Vi vurderer alltid pasientene nøye endoskopisk før ­behandling, og ved tvilstilfeller også med endoskopisk ultralyd (EUS) ved mistanke om en invasiv cancer.

Dessverre er biopsiene som er tatt i forbindelse med henvisning, ofte tatt vilkårlig og lagt i samme glass, slik at det er vanskelig å spore opprinnelsen. Det kan bli utfordrende når biopsiene er tatt fra et langt segment Barretts. Ut i fra vår erfaring har vi har funnet cancer hos ca 70% av pasientene som er henvist med HGD.

For å kunne stille riktig diagnose og tilby god endoskopisk ­behandling, oppfordrer vi til bedre presisjon i endoskopisk ­observasjon, beskrivelse og biopsitaking. Presisjon er grunn­leggende for at pasientene får riktig behandling.

Vi forklarer her fremgangsmåtene hvordan vi endoskopisk vurderer nye tilfeller med Barretts, og ved kontroll for de pasientene som er henvist til vår avdeling for behandling, og kanskje komme med noen nyttige triks og tips.

Figurene viser noen eksempler av en typisk pasient som har gått til kontroll for kortsegment Barretts, hvor en tilfeldig biopsi har vist HGD. (Kilde: International working group for classification of oesophagitis)

Figurene viser noen eksempler av en typisk pasient som har gått til kontroll for kortsegment Barretts, hvor en tilfeldig biopsi har vist HGD. (Kilde: International working group for classification of oesophagitis)

Utstyr

Til vurdering av Barretts er det best å bruke et høyoppløselig skop (HD-skop), gjerne med enten nærfokus eller zoom-mulighet. Noen skop-systemer leveres med filtrert lys for å skape bedre kontrast i slimhinnen og fremheve blod og blodkar, som Narrow Band Imaging (NBI) fra Olympus eller Blue light Imaging (BLI) og fargeforsterkelse med Linked Color Imaging (LCI) fra Fujinon, slik at patologi fremheves bedre. Disse teknologiene er brukervennlige og kan øke treffsikkerheten når man skal velge hvor biopsiene skal tas.

På vår avdeling brukes også kromoendoskopi med eddikksyre 2-3%, i praksis billig eddik fra lokal butikk som vi blander ut med vann og spyler gjennom arbeidskanalen. Eddiken fjerner slim på slimhinnen og dehydrerer tottene i Barretts, og gir dermed en bedre fremstilling av mønsteret i slimhinnen som er preget av ­intestinal metaplasi. Kombinert med for eksempel NBI og HD skop med zoom, er det mulig å se bevegelser av de røde blod­cellene i kapillærene. Det er ofte tilstrekkelig med 10-20 ml 2-3% eddik. Vi aspirerer eddiken fra spiserøret og magesekken med en gang etter installasjonen for å unngå aspirasjon i luftveiene og ­irri­tasjon. Med eddik blir det mye lettere å se mønsteravvik i ­intestinal ­metaplasi.

Vi fokuserer på områder der det blør spontant etter eddik, da det ofte er et karsinom som skjuler seg der. Selv om guidelines fra ESGE og Storbritannia ikke anbefaler kromoendoskopi, så mener vi at det likevel er nyttig3,4.

Biopsi

Biopsier kommer alltid sist, etter at en grundig inspeksjon er utført. Ca 90% av tiden til undersøkelsen dedikeres til inspeksjon. Vi anbefaler at biopsiene tas målrettet fra områder der en har observert uregelmessig mønster, inndragninger eller nodulære forandringer. Man bør ha laget en «mental plan» for hvor biopsiene skal taes, fordi at det ofte forekommer blødning som forstyrrer synsfeltet etter første biopsi. Biopsier taes distalt til proksimalt. For bedre presisjon anbefaler vi at biopsitangen er trukket tilbake mot skopet i åpen posisjon, og dirigeres mot målet med skopet.

Beskrivelse av funn:

Internasjonale guidelines anbefaler bruk av Praha-klassifikasjonen til å beskrive Barretts, og vi anbefaler at den brukes ved henvisning. Det bør angis posisjonen hvor biopsiene er tatt fra ved å beskrive distanse fra tannrekke og klokkeposisjon når skopet er 90 grader i forhold til pasienten i liggende stilling. Ideelt skal man også ta et foto for å vise hvor biopsiene er tatt. Nodulære lesjoner, dvs. en lesjon som er opphøyet i forhold til resten av slimhinnen må beskrives mer nøye.

  • Bruk det beste skopet til å vurdere Barretts.
  • Bruk god tid på å se (90%) og resten til å ta biopsi.
  • Se etter mønsteravvik i regelmessige områder.
  • Se etter nodulære lesjoner, etter annet som ikke er flatt, enten elevert eller inndragninger.
  • Ta selektive biopsier, men dersom ikke sikkert avvikende område, ta etter «Seattle protokoll».
  • Merk biopsiene om mulig med lengde fra tannrekke og klokkeslett, der anteriort er kl 12, gjerne med fotodokumentasjon.
  • Beskriv Barretts etter Praha klassifikasjon.
  • Tenk på at lengde på Barretts og lang syke­historie øker cancerrisiko, og dermed krever det mer dedikasjon ved undersøkelsen.
  • Ta biopsi fra distalt til proksimalt, da det har tendens til å blø mer ved Barretts.
Barretts med normal lys

Barretts med normal lys

Samme sted etter eddik

Samme sted etter eddik

Suspekt område med eddik og hvitt lys

Suspekt område med eddik og hvitt lys

Suspekt område med NBI og eddik. Bilder viser uregelmessighet i tottemønster med «krater». Her viste biopsi HGD.

Suspekt område med NBI og eddik. Bilder viser uregelmessighet i tottemønster med «krater». Her viste biopsi HGD.

Samme område med adrenalin-injeksjon i submucosa, hvor lesjonen demarkeres bedre fordi den er bedre forsynt med kar.

Samme område med adrenalin-injeksjon i submucosa, hvor lesjonen demarkeres bedre fordi den er bedre forsynt med kar.

Enkel kurativ EMR, biopsi viste R0 reseksjon av et adenocarcinom T1m3 på 6 mm

Enkel kurativ EMR, biopsi viste R0 reseksjon av et adenocarcinom T1m3 på 6 mm


Referanser:

  1. Pech, O. et al. Long-term Efficacy and Safety of Endoscopic Resection for Patients With Mucosal Adenocarcinoma of the Esophagus. Gastroenterology 1–9 (2013). doi:10.1053/j.gastro.2013.11.006
  2. Norsk Gastro Cancer Gruppe (NBCG). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med spiserørskreft. (2016). doi:10.1017/CBO9781107415324.004
  3. Fitzgerald, R. C. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut 63, 7–42 (2014).
  4. Weusten, B. et al. Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy (2017). doi:10.1055/s-0042-122140
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.cox.no
Følg oss på: Twitter og Facebook