Endoskopisk behandling av Barretts øsofagus med dysplasi og kreft i tidlig stadium

Truls Hauge, Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, [email protected]

Barretts øsofagus (BØ) er en premalign tilstand som disponerer for høygradig dysplasi (HGD) og adenocarcinom (AC) i øsofagus. Antall pasienter med kreft er økende. I den
norske handlingsplanen for spiserørskreft, finnes det også retningslinjer for BØ basert på britiske guidelines som ble publisert i 2014 (2). De norske fokuserer på å finne ekte
dysplasier og kreft i tidlig stadium med tanke på endoskopisk behandling.

Nytt er viktigheten av å behandle ekte lavgradige dysplasier (LGD), vurdert av en referansepatolog og kontrollert etter 6 måneder. Behandling med radiofrekvens ablasjon (RFA) reduserer risiko for progresjon til høygradig dysplasi (HGD) og AC ved 3 års «follow-up» fra 26,5% – 1,5% (3). «British Society of Gastro­enterology» har i 2017 derfor kommet med et tillegg i sine guidelines for BØ som spesielt fokuserer på LGD og indikasjon for behandling med RFA (4). Adenokarsinom oppdages dessuten tidligere ved overvåking av BØ (5).

De europeiske (ESGE) retningslinjene for endoskopisk håndtering av BØ har i 2017 blitt oppdatert (6). Dokumentet er delt inn i 17 «statements» og er en praktisk guide som også fokuserer på kost-nytte. Konkret betyr det færre overvåkingsendoskopier hos lavrisiko pasienter, men en sentralisering til steder som arbeider med spiserørskreft for pasienter med høy risiko for kreft.

Oppfølging av BØ uten dysplasi er avhengig av lengden. Om utbredelse <1 cm er det ikke nødvendig med oppfølging. Fra 1-3 cm lengde hvert 5. år, fra 3-10 cm hvert 3. år med 4-kvadrant biopsier hver 2 cm. Om BØ > 10 cm skal pasienten henvises til et ekspertsenter.

Diagnose av dysplasi krever at den er bekreftet av en GI patolog med spesiell erfaring. Ved bekreftet LGD etter 6 måneder bør endoskopisk ablasjon tilbys (RFA). Om det ikke er dysplasi etter 6 måneder, kan ny kontroll gjøres etter 1 år og ved to negative kontroller standard overvåking, dvs avhengig av BØs lengde.

Synlige lesjoner innenfor BØ skal fjernes uavhengig av dysplasi­grad. Endoskopisk reseksjon gir mulighet for histopatologisk staging. Både endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) er effektive. ESD har ikke vist seg å være bedre, dessuten er prosedyren teknisk mer krevende og innebærer flere komplikasjoner (7,8).

Ved høygradig dysplasi (HGD) har de fleste pasienter (80%) synlige (lokaliserte) forandringer, det er derfor viktig å undersøke nøye. Fortynnet mateddik til ca 2% kan bidra til å demarkere forandringer og anvendes regelmessig ved vår avdeling. Etter EMR må all gjenværende BØ slimhinne fjernes med RFA, vanligvis etter 6 uker. Det er ofte nødvendig med flere behandlinger. Ved en T1a AC er endoskopisk reseksjon førstevalget. Ved T1b kan EMR være aktuelt om pasienten er «borderline fit» for kirurgi, forutsatt fravær av lymfeknuter og en begrenset submukosal innvekst (<500 µm). Dette er pasienter som må diskuteres nøye i MDT møter for øsofagus. Kontroller etter endoskopisk behandling er gastroskopi hver 3. måned første året, deretter årlig.

EMR

«Multiband mucosectomy» eller gummibånd EMR er den enkleste og foretrukne metode (8). Det er viktig at patologen som vurderer bitene kjenner metoden og vet at bitene kun kan vurderes for tumors dybde, ikke til sidene (fjernet i biter).

RFA

Sirkulær probe over guidewire anvendes for ablasjon av hele sirkumferensen, mens mindre områder kan behandles med probe gjennom gastroskopet. Pasientene behandles  poliklinisk. Striktur etter behandling kan forekomme, men kan dilateres relativt enkelt. Så langt har vi ved vår avdeling positive erfaringer både med gjennomførbarhet og toleranse for metoden.

For å kunne følge og evaluere behandlingen av pasienter med BØ med dysplasi og kreft i tidlig stadium, har vi opprettet et kvalitetsregister. I løpet av de siste 2-3 årene har vi behandlet ca 70 pasienter. Et tettere samarbeid med interesserte både innenfor regionen og nasjonalt (nettverk, evaluering av data) er svært ønskelig.

Adenokarsinom (T1a) innenfor en lang Barretts øsofagus (C8M9)

Reseksjonsflate etter EMR

Umiddelbart etter RFA

Normalt plateepitel 18 måneder etter EMR pluss RFA hos samme pasient

Litteratur

1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft. Helsedirektoratet 11/2015
2. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett`s oesophagus. Fitzgerald RC et al Gut 2014
3. Radiofrequency Ablation vs Endoscopic Surveillance for Patients with Barrett`s Esophagus and Low-Grade Dysplasia. A Randomized Clinical Trial. Phoa K N,  Bergman J et al. JAMA 2014
4. Revised British Society of Gastroenterology recommendation on the diagnosis and management of Barrett`s oesophagus with low-grade dysplasia. Di Pietro M, Fitzgerald RC et al. Gut 2017
5. Impact of surveillance for Barrett`s oesophagus on tumour stage and survival of patients with neoplastic progression. Kastelein F et al. Gut 2016
6. Endoscopic management of Barrett`s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Weusten B et al. Endoscopy 2017
7. A randomized trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett`s neoplasia. Terheggen G et al. Gut 2017
8. EMR is not inferior to ESD for early Barrett`s and EGJ neoplasia: An extensive review on outcome, recurrence and complication rates. Komeda Y, Bruno M, Koch A. Endoscopy International Open 2014