Paul Linnestad (a), Ina Aarnes Breder (b), 
Kjell Brøndbo (c)
a. Avdeling for fordøyelsessykdommer, OUS-Ullevål. b. Nydalen DPS allmennpsykiatrisk poliklinik. c. ØNH-avdelingen, OUS-Rikshospitalet
Mange eldre mennesker har svelgproblemer. En ganske vanlig, men kanskje lite påaktet årsak er funksjonssvikt av musculus cricophayngeus, krikofaryngeal dysfunksjon (CPD).
Karakteristiske plager er følelse av at maten stopper opp i halsen/jugulum, behov for å svelge gjentatte ganger på samme matporsjon, regurgitasjon av svelget mat og aspirasjon til luftveiene med hoste under spising, evt med aspirasjonspneumoni. Mange går ned i vekt. Svelgvanskene rammer typisk fast føde eller fast føde pluss væske, men sjelden væske alene.
Krikofaryngealmuskelen er festet i ringbrusken (cartilago cricoidea) og danner en slynge omkring nedre del av svelget og øvre del av spiserøret. Muskelen er det dominerende elementet i øvre øsofagussfinkter, en 2,5 – 3,5 cm bred høytrykkssone i svelg/øsofagus-overgangen. Muskelen er tverrstripet og inneholder fibre som ivaretar både vedvarende tonus i hvile og raskt innsettende relaksasjon ved svelging (1).
I hvile er muskelen spent og motvirker aspirasjon av regurgitert ventrikkelinnhold. Ved svelging mister muskelen sin tonus og åpner passasjen for mat ned i spiserøret. Samtidig løftes larynks, og epiglottis bøyes bakover, slik at aspirasjon av mat til luftveiene unngås.
Aktuelle undersøkelsesmeoder for å bekrefte diagnosen er manometri og dynamisk kontrastrøntgen av svelg/spiserør.
Manometriske funn som støtter CPD er høy muskulær hviletonus og manglende relaksasjon ved svelging samt lav tonus i hypofarynksmuskulaturen (2).
Dynamisk svelgrøntgen er den allment mest anvendte rutineundersøkelsen, som viser tilstedeværende CPD som en lokal innsnevring i øsofaguslumen. Lumen blir trangt i dette området sammenlignet med dilatasjonen i avnittet oralt for innsnevringen (Bilde). Denne impresjonen betegnes i engelsk litteratur “cricopharyngeal bar”. Ved røntgenundersøkelsen kan det evt. også påvises aspirasjon til luftveiene (2).
Den krikofaryngeale innsnevringen har vært forklart på to måter. Umiddelbart er det naturlig å oppfatte muskelen som patologisk vedvarende kontrahert i et område, der muskulaturen for øvrig frembyr det tonustapet som er fysiologisk ved svelging. I overensstemmelse med denne tolkningen har CPD vært kalt akalasi av øvre øsofagussfinkter.
Alternativt kan den krikofaryngeale innsnevringen forklares som en normal muskel i svelg/øsofagus-overgangen, der den omgivende muskulaturen fremstår som ufysiologisk med patologisk dilatasjon av lumen. Denne tolkningen støttes av at øsofaguslumen ved innsnevringen faktisk har samme kaliber under svelging som normale uten dysfagi (3).
Etter denne alternative forklaringen tolkes CPD som en utbredt neuromuskulær svekkelse i overgangen svelg/spiserør med generelt manglende kontraktilitet og manglende tonus i muskulaturen, og der innsnevringen – noe ironisk – fremstår som en siste rest av velfungerende vev (3).
Det postuleres i denne modellen at bortfall av innervasjon fører til generelt slappe pareser i muskulaturen i området, og at selve forsnevringen er spart fordi de motoriske endeplatene i dette avsnittet påvirkes av CGRP (kalsitonin genrelatert protein), som øker antall acetylkolinreseptorer. Derved vil krikofaryngeusmuskelen opptre normalt under svelging (3).
Videoradiografi av svelg/spiserør. CPD fremstår som innsnevring i spiserøret (såkalt “cricopharyngeal bar”). Fra ref 2.
CPD kan behandles med endoskopisk lasermyotomi eller med injeksjon av botulinumtoksin (Botox) i krikofaryngealmuskelen. Toksinet hemmer acetylkolin på de motoriske endeplatene. Effekten er forbigående og må evt. gjentas.
Endoskopisk lasermyotomi er i dag en allment anerkjent, effektiv og sikker behandling av CPD (2,4). Med pasienten i narkose føres et divertikuloskop ned til krikofaryngealmuskelen, som med CO2-laser spaltes i full tykkelse ut til den prevertebrale fascien. Denne må være intakt for å unngå mediastinitt. Det tilstrebes å skjære et ca 4 cm langt rostrokaudalt snitt; derved kuttes også den kaudale delen av nedre farynkskonstriktor, som utgjør en del av øvre øsofagussfinkter. Pasienten ernæres de første 2-3 postoperative døgn gjennom nedlagt ernæringssonde til ventrikkelen.
Dersom anatomiske forhold, f.eks. mang-lende dorsalfleksjon i nakken, umuliggjør myotomi med stivt skop, kan inngrepet gjøres med diatermi via fleksibelt skop. Botox kan også injiseres på samme måte uten narkose.
Endoskopisk lasermyotomi ble tatt opp på ØNH-avdelingen, OUS-Rikshospitalet i 1995. En av forfatterne (KB) har gjennomgått de første 17 pasientene (2). Radiologisk ble det i denne gruppen påvist “CP bar” hos 14 og aspirasjon av kontrast til luftveiene hos 7 pasienter. Manometri viste manglende relaksasjon av krikofaryngealmuskelen hos 9 pasienter og forhøyet hviletrykk hos 3 samt lavt trykk i hypofarynks hos 3 pasienter. Det opptrådte ingen komplikasjoner etter inngrepet, og alle pasientene unntatt én anga bedret svelgfunksjon. Manglende effekt hos den siste pasienten skyldes trolig for kort incisjon, idet de kaudale fibrene av farynkskonstriktor ikke ble kuttet (2).
En av forfatterne (IAB) har i en retrospektiv undersøkelse sett på et materiale av CPD- pasienter, behandlet på ØNH-avdelingen, OUS-Rikshospitalet i perioden 1998 – 2007. Hun gjennomgikk avdelingsjournalene på 37 pasienter, 22 kvinner (median alder 79 år) og 15 menn (median alder 77 år) (5).
Pasientene hadde hatt svelgvansker fra mindre enn ett til mer enn ti år. Karakteristiske plager var følelse av at maten stoppet opp i høyde med jugulum og følelse av langsom passasje, hoste og vrangsvelging, økt sliming, vansker med å svelge spytt, behov for å ettersvelge mange ganger, opphosting av maten for å tygge på ny og regurgitasjon under måltidet, evt med mat opp i nesen. Vekttap 2 – 31 kg hos 16 pasienter, intet vekttap hos 8, manglende opplysninger hos 13 pasienter.
Manometri ble utført på 22 pasienter. Hos halvparten lyktes det ikke å gjennomføre undersøkelsen som planlagt, eller undersøkelsen viste normale trykk; den andre halvparten viste patologisk trykkurve med økt tykk og manglende relaksasjon av krikofaryngealmuskelen.
Teknisk tilfredsstillende svelgrøntgen, utført på 35 pasienter, viste “CP bar” hos alle svarende til 22-83 % (median 63%) av øsofagusdiameteren, målt oralt for
forsnevringen. 29 pasienter hadde inn-snevring større enn 50%. Hos 18 pasienter ble det påvist aspirasjon til nedre luftveier, 13 av disse anga aspirasjonsbesvær, i tillegg hadde 6 pasienter subjektive aspirasjonsplager uten at det ble påvist røntgenologiske tegn til aspirasjon.
32 pasienter ble operert med lasermyotomi, to pasienter ble reoperert pga. usikker effekt av første operasjon. Av de 32 opererte har 20 møtt til postoperativ kontroll, mens de øvrige 12 ikke har vært kontrollert. Alle ble imidlertid oppfordret til å ta kontakt med avdelingen ved vedvarende eller fornyet besvær. Av de kontrollerte anga 15 (85%) klinisk effekt av inngrepet med bedret svelgfunksjon, mens 2 pasienter var klinisk uendret til tross for bedret passasje radiologisk. Det ble ikke registrert komplikasjoner til operasjonen, og alle pasienter ble utskrevet tredje postoperative døgn.
Flere pasienter i materialet har vært behandlet med botulinumtoksin, men disse pasientene omtales ikke samlet. Det fremgår at tre pasienter hadde fått slik behandling før de ble operert, og det antas at de hadde manglende effekt av toksin pga. strukturell stenose med redusert antall funksjonsdyktige muskelfibre. Av de toksinbehandlede pasientene opplevde 2/3 bedret svelgfunksjon.
Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) er en kjent medvirkende årsak til CPD, fordi syre i spiserøret fører til kontraksjon av krikofaryngealmuskelen. Omtrent halvparten av GERD-pasientene har dysfagi, og i materialet fra OUS-Rikshospitalet hadde 43% av pasientene GERD. Andre årsaker til CPD i dette materialet er neuromuskulær sykdom og hypotyreose (5).
Avgjørelsen om endoskopisk myotomi baseres på kliniske symptomer, inklusive vekttap og alvorlig aspirasjon og på graden av innsnevring. En “CP bar” på over 50% er sterk indikasjon, men lavere grad kan også tilsi operasjon. At svelgfunksjonen for øvrig er intakt spiller en viktig rolle, for resultatet av myotomi eller annen behandling rettet mot krikofaryngealmuskelen blir dårligere hvis svelgkraften i farynks og løftekraften i larynks med tungebeinet er svekket (1).
I motsetning til den nedre øsofagussfinkteren (LES), som vi gastroenterologer har et fortrolig forhold til, har mange av oss nok et mindre reflektert forhold til den øvre øsofagussfinkteren. Vær oppmerksom på at CPD er en ganske vanlig årsak til svelgbesvær hos eldre, og at endoskopisk myotomi av krikofaryngealmuskelen er en anerkjent, effektiv og sikker behandling av tilstanden.
Litteratur
