Tekst: Stephan Brackmann, Jørgen Jahnsen, Kristin Kaasen Jørgensen og Birgitte Berentsen
UEGW fant sted i Wien i oktober måned. Både byen og kongressenteret er velkjente fra tidligere kongresser, blant annet UEGW i 2014. Kongressen var velorganisert og mange forelesninger kunne følges live via internett, men også senere for de som har betalt kongressavgiften. Her gir vi en oppsummering av enkelte presentasjoner som vi syntes var interessante.
“Development of an index to define overall disease severity in IBD”
(Opening session) Aktivitetsindekser for ulcerøs kolitt og Crohns sykdom har for lengst funnet sin plass ikke bare i studier, men også i klinisk praksis for å tallfeste sykdomsaktiviteten. Så langt har indeksene imidlertid kun målt tilstanden på et gitt tidspunkt. Nå er en ny indeks på vei som også tar hensyn til den langsiktige sykdomsbyrden.
Medlemmer fra IOIBD (International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases) har ved hjelp av en statistisk øvelse (conjoint analysis) rangert de viktigste faktorene som utgjør sykdomsbelastningen ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Disse faktorene inkluderte slimhinneskade og biokjemiske inflammasjonsmarkører, utbredelsen av sykdommen og komplikasjoner, men også påvirkning av daglige aktiviteter og behov for biologisk behandling eller operasjon.
Rangeringen viste at slimhinneskader hadde størst betydning for den sammenlagte alvorlighetsgraden (overall disease severity) for begge sykdommene. Imidlertid ble den akkumulerte tarmskaden ansett som viktigst for alvorlighetsgraden ved Crohns sykdom mens symptomer og innvirkning på det daglige liv syntes å være av mer betydning ved ulcerøs kolitt.
Når en velger en behandlingsstrategi for en pasient, må behandleren fokusere på kortsiktige mål og få sykdomsaktiviteten under kontroll, men også ha en langsiktig behandlingsplan med tanke på den sammenlagte sykdommens alvorlighetsgrad. Arbeidet er publisert i GUT (doi:10.1136/gutjnl-2016-312648). Forfatterne avslutter artikkelen med følgende: “We expect this work to begin to address a change in how we think about patients with IBD, and how to identify those at the higher end of the risk spectrum so that appropriate intensive treatment can be initiated and optimized in an efficient, precise and cost effective manner»
Trengsel foran forelesningsalen hvor NorSwitch-studien blir presentert som en «late braking abstract».
Inngangshallen på UEGW, «Vienna congress center».
Laparoscopic ileocecal resection versus inliximab treatment of terminal ielitis in CD (LIR!C trial).
(OP001) I denne prospektive open-label multisenterstudien (33 sentra i Nederland og UK) ble 143 pasienter i tidsrommet 2008 til 2015 randomisert til enten laparoskopisk reseksjon av terminale ileum (70 pas.) eller biologisk behandling med infliksimab (65 pas.). Primært endepunkt var HRQoL målt med spørreskjemaet IBDQ ved 1 års oppfølging. Sekundære endepunkt var kostnadene.
Det var ingen forskjell i endringen i IBDQ mellom pasientgruppene etter 1 år. De totale
kostnadene var imidlertid signifikant lavere i gruppen som fikk kirurgisk behandling. Behandlingen med infliksimab ble stoppet hos 21 pasienter (30 %) pga. intoleranse eller manglende respons og blant disse ble 13 pasienter operert. I gruppen som ble randomisert til kirurgi var det 3 pasienter (4,1 %) som fikk en alvorlig hendelse knyttet til Crohns sykdom og 3 pasienter (4,1 %) som startet med infliksimab i løpet av det påfølgende året etter operasjonen.
Resultatene er sitert i detalj i tekstboks 1. Laparoskopisk reseksjon viste seg å være et non-inferiort alternativ til infliksimabbehandling, men til en signifikant lavere pris. Langtidsresultatene blir interessante å se på. Ved 1 års oppfølging var det i hvert fall ingen signifikant forskjell vedrørende reinnleggelser eller behov for «cross-over» mellom gruppene.
Figur 1: NorSwitch-studien, sykdomsaktivitet målt vha. validerte sykdomsspesifikke indekser etter 52 uker oppfølgingstid.
Tekstboks 1
J de Groof et al, Laparoskopisk ileocøcal reseksjon versus behandling med infliksimab ved Crohns sykdom – en prospektiv, randomisert, multisenterstudie LIR!C Trial, OP001, UEGW 2016.
Abstraktet er sitert fra abstraktboken med få endringer.
Aims/Methods: The objective of this study was to compare infliximab with laparoscopic ileocecal resection in patients with thiopurine or steroid refractory recurrent CD of the terminal ileum, with respect to quality of life (QoL) and costs. A multicentre randomised controlled, open-label trial was performed in 33 centres in the Netherlands and the UK. Adult patients with CD of the terminal ileum who failed4 3 months of thiopurine treatment or steroids without signs of a critical stricture were randomised to infliximab or laparoscopic ileocecal resection. Patients with a prior ileocecal resection, a diseased length > 40 cm, abdominal abscesses or fluid collections or an American Society of Anaesthesiologists (ASA) score of III or IV were excluded. The primary endpoint was QoL measured by the Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) at one year follow-up. Furthermore, the mean direct costs per individual patient were prospectively documented and analysed according to intention-to-treat until one year after start of treatment.
Results: Between May 2008 and October 2015, 143 patients were randomized (32.9% male) with a median age of 27.0 years (interquartile range (IQR) 22.0– 40.0). Eventually, 65 patients started with infliximab treatment and 70 patients were operated. On April 28th 2016, 96.5% of the patients have completed follow-up. At baseline, the mean difference (MD) in IBDQ score was 4.9 points in favor of the resection group. After correction for the baseline difference, the MD at one year follow-up was 5.8 points in favor of resection (95% confidence interval (CI) -4.7 to 16.3, p=0.28). The mean direct total costs per patient at one year were EUR 14,589 in the infliximab group and EUR 10,318 in the resection group (MD 04,270, 95% CI 01,325 – 07,126, p=0.005). Infliximab was stopped in 21 patients (30.0%) due to intolerance or insufficient response, 13 of whom underwent an ileocecal resection after a median time of 27.0 weeks (IQR 11.0– 33.5) after start of infliximab treatment. CD related serious adverse events in terms of Clavien Dindo IIIb complications occurred in three patients (4.1%) in the laparoscopic ileocecal resection group and in one patient allocated to infliximab eventually going for surgery. Three patients (4.1%) in the resection group were started on infliximab within one year. Readmissions (for flares or additional surgery or dilatation) during follow-up were comparable (21.4% of patients in the infliximab versus 17.8% in the resection group)
Conclusion: QoL at one year was not significantly different between the laparoscopic ileocecal resection and infliximab group. Given the lower bound of the 95% CI, laparoscopic ileocecal resection can be considered a non-inferior alternative for infliximab treatment at significantly lower cost.
Lymphoma in patients with inflammatory bowel disease: a french nationwide
observational cohort study
(OP060) 173190 pasienter med IBD ble rekruttert fra den franske nasjonale helseforsikringen, inkludert fra 1. juli 2009 til 31. desember 2013, og fulgte opp til 31. desember 2014. Median oppfølgingstid var 4,9 år, som tilsvarer 522487 personår ueksponert for tiopuriner eller anti-TNF, 111113 personår utsatt for tiopurinmonoterapi, 60736 personår for anti-TNF monoterapi og 11514 personår for kombiterapi. Henholdsvis 166, 56, 31 og 13 pasienter utviklet lymfom.
Sammenlignet med ikke-eksponerte pasienter hadde pasienter behandlet med tiopurin som monoterapi 1,64 (95 % CI: 1,08 til 2,26) ganger økt risiko for lymfom, og de som ble behandlet med anti-TNF i monoterapi 1,87 ganger økt risiko (95 % CI: 1,15 til 3,03). Pasienter som hadde fått komboiterapi hadde mer enn fire ganger økt risiko for lymfom sammenlignet med ikke-eksponerte pasienter (RR 4,83, 95% CI: 2,51-9,16).
En stratifisering etter kjente risikofaktorer som for eksempel kjønn og alder ble ikke presentert, men kommer sikkert i publikasjonen. Selv om den relative risikoen er økt, er de absolutte tallene små.
Biosimilar infliximab (CT-P13) is not inferior to originator infliximab: Results from the 52-week randomized NOR-SWITCH trial.
(LB15) Resultatene fra den norske dobbeltblinde, randomiserte non-inferiority, fase IV-studien som sammenligner behandling med Remicade® med det biotilsvarende infliksimab CT-P13 (Remsima/Inflectra®) med tanke på effekt, sikkerhet og immunogenisitet ble presentert av studiens leder, revmatolog og professor Tore Kvien fra Diakonhjemmet. I denne studien har 40 norske avdelinger fra i alt 25 sykehus og fra tre fagfelt (gastroenterologi, revmatologi og dermatologi) deltatt. Pasienter med minst seks måneders stabil Remicadebehandling ble inkludert og halvparten blindt byttet til behandling med CT-P13. Til sammen ble det randomisert 481 pasienter i studien fordelt på diagnosene Crohns sykdom (CD) (n=155), ulcerøs kolitt (UC) (n=93), spondyloartritt (n=91), revmatoid artritt (n=77), psoriasisartritt (n=30) og psoriasis (n=35). Det var 38,7 % kvinner i studien, gjennomsnittlig alder ved randomisering var 47,9 år med sykdomsvarighet 16-18 år. Varigheten av pågående infliksimab-behandling var 6,7 år og om lag halvparten fikk i tillegg et annet immunosuppressivt medikament. Pasientene ble fulgt i 52 uker der det primære endepunktet var sykdomsforverring definert ut fra validerte sykdomsspesifikke indekser (bla. Harvey-Bradshaw index ved CD og partial Mayo Score ved UC).
Sykdomsforverring oppstod hos 26,2 % og 29,6 % av pasientene i hhv. Remicade- og CT-P13-gruppen (95 % CI: 12,7-3,9). Således ble det påvist at behandling med CT-P13 ikke er underlegen Remicade mtp. effekt (Figur 1). Det ble heller ikke påvist forskjeller i studiens sekundære endepunkter mellom de to studiearmene; bl.a. remisjonsrate (60,9 vs. 61,2 %), kalprotektin (56 og 53 mg/kg) og CRP-verdier (2,2 og 2,0 mg/L), tid fra randomisering til sykdomsforverring, seponering av behandling og tid til denne. Frekvensen av adverse events var også lik i begge behandlingsgruppene (69,7 % og 68,3 %), likeens serumnivåene av infliksimab og forekomsten av infliksimabantistoffer (7,4 % og 8,3 %) gjennom studien.
Christine Olbjørn, The serologic markers ASCA and pANCA show better predictability than CRP, ESR and calprotectin for anti-TNF treatment among pediatric IBD patients.”
Nor-Switch-studien er den første randomiserte, kontrollerte byttestudien som er gjennomført. Studien viser at bytte fra original (Remicade) til biotilsvarende (CT-P13) infliksimab er trygt og ikke medfører noen endringer i behandlingseffekt. Det er heller ingen tegn på at dette bytte har betydning for sikkerhet og immunogenisitet. Imidlertid er det viktig å understreke at resultatene av studien ikke umiddelbart kan overføres til å gjelde for andre biotilsvarende legemidler. Nye byttestudier som inkluderer både bytte fram og tilbake samt multiple bytter vil være ønskelig og nødvending i nær framtid.
Risk of rebleeding, vascular events and death after gastrointestinal bleeding in anticoagulant and/or antiplatelet users
(OP149) Pasienter som ble behandlet for en gastrointestinal blødning fra mars 2008 til august 2013 ble inkludert i denne retrospektive studien fra Spania (N=774, gjennomsnittlig alder 78,7 år, 409 sto på platehemmer (AP), 298 på antikoagulasjon (AC), og 67 på både platehemmer og antikoagulasjon).
Nesten 40 % av pasientene presenterte med en reblødning eller en iskemisk hendelse i løpet av oppfølgingen. Risikoen for død var høyere hos pasienter med AC-terapi enn AP-brukere. Gjenopptagelsen av AC- og AP-terapi var assosiert med høyere risiko for ny blødning og lavere risiko for død uten noen innflytelse på ischemiske hendelser. Gjenopptagelsen av AP- eller AC-behandling senere enn 7 dager var forbundet med betydelig høyere risiko for iskemiske hendelser. Metode og resultatene er siterte i sin helhet i tekstboks 2.
Thermal ablation of the margin of the post endoscopic mucosal resection (EMR) mucosal defect is highly effective in the prevention of adenoma recurrence following emr. the ‘‘scar’’ study
OP 018. En prospektiv, randomisert multisenterstudie fra Sydney, Australia. Primærendpunkt var endoskopisk eller histologisk residiv ved kontrollkoloskopi. Eksklusjonskriterier var tidligere polyppektomi, ukomplett polyppektomi eller polypper som involverte ilecocøcalklaffen. Polyppene ble fjernet med standard EMR, og polypptomtene ble nøye inspisert for resterende, adenomatøst vev. Deretter ble det randomisert 1:1 til enten ablasjon av kantene til polypptomten (snare tip soft coagulation (STSC) at 80 W effect 4) eller ingen videre tiltak. Kontrollkoloskopi ble gjennomført 5-6 måneder senere.
768 polypper > 20 mm i diameter ble henvist til EMR ved 4 sentre ila. 32 måneder (frem til januar 2015). 407 ble inkludert, 48 senere ekskludert, 359 ble randomisert (178 til null-armen og 181 til intervensjon). Ablasjon førte til signifikant lavere adenomresidiv ved kontrollendoskopi (se tabell 1), mens forsinket blødning eller perforasjonsraten var den samme i begge gruppene.
Gert Huppertz Hauss, The course of HRQoL in IBD five, ten and 20 years after diagnosis – data from The IBSEN study.
Tekstboks 2
B. Marcén et al. Risk of re-bleeding, vascular events and death after gastrointestinal bleeding in anticoagulant and/or antiplatelet users. OP149, UEGW 2016
Methods: Retrospective long-term observational cohort study of patients who developed gastrointestinal bleeding (GIB) while on AP and/or AC treatment from March 2008 to August 2013. Drug use information was prospectively collected during the GIB event. Data concerning the follow-up period, which ended on December 31st 2013 were obtained from databases from 2 different Spanish Health care areas. Primary outcomes were vascular event, GI re-bleeding and death from any cause.
Results: 774 patients were included (mean age 78.7±8.9; 56.6% males). 52.8% (409/774) were on antiplatelet (AP), 38.5% (298/774) on anticoagulant (AC), and 8.7% (67/774) on AP/AC therapy. 22.6% of patients presented with re-bleeding, 17.1% with an ischemic event and 26.0% died during the follow up (median 23 months). Following the index gastrointestinal bleeding, therapy was interrupted in 92.2% (714/774) of patients, although 80.1% (572/ 714) resumed afterwards (median time 6 days (1–370). Resumption of therapy was associated with higher risk of re-bleeding (3.5% vs 24%;p<0.001) but lower risk of death (43.7% vs 19.9%;p<0.001). Early resumption of therapy (≤7 days) vs delayed (>7days) was associated with a higher rate of ischemic events (13% vs 20.4%;p=0.020), with no statistical differences in GI events. AC users had higher death risk (OR 1.5; 95%CI: 1.1–2.2) compared to AP users. Dual AP users had higher risk of ischemic events (OR 2.1; 95%CI: 1.1–3.7). Re-bleeding event rates were 85 and 120 events per 1000 pt-year with AP and AC users respectively. The corresponding event rates were 71 and 82 per 1000 pt-year for vascular events, and 93 and 144 respectively for deaths.
Conclusion: Nearly 40% of patients presented a new adverse event related with AP/AC treatment during the follow-up. The risk of death is higher in patients on AC therapy compared with AP users. Resumption of AC/AP therapy is associated with higher risk of rebleeding and lower risk of death without any influence on ischemic events. Resumption of AP or AC agents later than 7 days is associated with significant higher risk of ischemic events.
Mat, immunforsvaret og mikrobiota var årets hete emner innen funksjonelle mage-tarm-sykdommer. Et annet viktig fokus var nye kriterier innen diagnostikk og klassifisering av funksjonelle mage-tarm-sykdommer.
Hva er nytt i ROMA IV?
Rome Foundation arbeider for å promotere global annerkjennelse og legitimering av funksjonelle mage-tarm-sykdommer. I år ble Roma IV-kriteriene publisert og visse endringer har blitt foretatt. Begrepet «funksjonell» går man nå i stor grad bort fra. En rekke diagnoser har fått navneendring, blant annet har «functional GI disorders» blitt erstattet med «disorders of gut-brain interaction». Andre nye diagnoser er «Reflux hypersensitivity syndrome», «cannabinoid hyperemesis syndrome», «opioid induced constipation» og «narcotic bowel syndrome». Videre har det også kommet endringer i IBS-diagnostikken. Tidligere stilte man diagnosen når pasienten opplevde tilbakevendende abdominal smerte eller ubehag minst 3 dager i måneden de siste 3 måneder. Bruker man de nye ROMA IV-kriteriene skal pasienten oppleve tilbakevendende abdominal smerte minst 1 dag i uken de siste 3 månedene i relasjon til minst to av følgende påstander: I relasjon til defekasjon, og/eller endring i frekvens av avføringsmønster og/eller assosiert med endring i avføringens form (utseende). Videre fokuserer ROMA IV på en flerdimensjonal klinisk profil av IBS-pasientene. Det er viktig at man ser pasienten i sin helhet, og symptombaserte kriterier kan gjerne inneholde psykologiske kriterier. Forskningsbasert metodeutvikling har også resultert i at ROMA IV anbefaler hypnose som behandlingsmetode. En norsk oversettelse av ROMA IV-kriteriene vil bli utarbeidet av NKFM i nær fremtid.
Nytt gjennombrudd for IBS-pasienter
Diettintervensjon har i lengre tid vært ansett som førstelinjebehandling for pasienter med IBS. Lav-FODMAP-dietten har en positiv effekt på mange IBS-pasienter, men det er også påvist at diett kan endre sammensetningen av tarmens bakterieflora. Svenske Sean Bennet og kollegaer i Gøteborg presenterte sin studie hvor 61 pasienter med moderat til alvorlig IBS fulgte «tradisjonell» eller lav-FODMAP-diett i 4 uker, hvor avføringsprøver ble tatt før og etter intervensjon. Analyse av bakterieprofilen i avføringen viste at de forskjellige diettene påvirket mikrobiotasammensetningen i forskjellig grad. Pasienter som ikke responderte på lav-FODMAP-dietten viste seg å ha større ubalanse i bakterieprofilen (dysbiose) i forkant av studiestart, enn de som responderte på lav-FODMAP-diett. Disse resultatene indikerer at en avføringsprøve før oppstart kan predikere om pasienten vil respondere på diettbehandling. Da diettintervensjon er ressurskrevende i dagens kliniske virksomhet, er muligheten for å kunne predikere pasientens respons ved lav-FODMAP-diett svært verdifull (UEG Journal; 2016:2 (Supplement 1).
Ida Kristin Lindsjö, Patient-near infliximab trough level testing by a novel quantitative rapid test: “The Quantum Blue Infliximab Assay.
Trond Espen Detlie og Petr Ricanek. Phenotype correlation in IBD compared to serologic antibody activity at diagnosis and after treatment.
Arne Carlsen, Subtherapeutic levels of infliximab and adalimumab are associated with increased disease activity in patients with Crohn`s disease.
Tore Grimstad, Conventional treatment regimens for ulcerative colitis alleviate fatigue – an observational cohort study.
Tonje Hustoft, i midten, sammen med veiledere professor Gülen Arslan og professor Trygve Hausken.
Oral free paper prize til Bergen
Ved symposiet «Ernæring og mikrobiota» ble det tildelt to priser til foredraget “Low FODMAP Diet Alters Symptoms, Gut Microbiota, Short-Chain Fatty Acids and Cytokine Profiles in Patients with Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Controlled Trial”. Prisvinneren var klinisk ernæringsfysiolog Tonje Hustoft som mottok «Oral Free Paper Prize» og «National Scholar Award – Norway». Studien hun presenterte ble veiledet av prof. Gülen A. Lied og prof. Trygve Hausken og utført ved Forskningsgruppe for Nevrogastroenterologi og Ernæring, Klinisk Institutt 1, UiB.
Fremskritt innen basalforsking
Ettersom FGID-pasienter i økende grad behøver en interdisiplinær tilnærming er det svært spennende å følge med på hva som skjer innen basalforskning. Her arbeides det stadig med utvikling av nye modeller. Ved symposiet «Rising star in IBS from Europe and USA» presenterte Mira M. Wouters fra Belgia nye og lovende funn. Wouters demonstrerte hvordan HRH1 (histamin) sensitiviserer TRPV1 (nociceptor transient reporter potential channel V1) i submucosa og derved bidrar til visceral hypersensivitet hos pasienter med IBS. Studien påviste også at ebastine, en HRH1-antagonist, reduserer visceral hypersensitivitet, IBS-symptomer og abdominal smerte. I fremtiden vil muligens TRPV1-signaliseringshemmere kunne utvikles og benyttes i behandling av IBS (IP 291).
