Endoskopisk fullveggsdisseksjon i rectum

Tekst: Rushfeldt C, Avd. for gastrointestinal kirurgi, Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø


portrett-rushfeldtBakgrunn

Ved ufullstendig slyngereseksjon av kolorektale adenomer vil disse residivere og da ofte ledsaget av arrvevsdannelser som medfører adheranser mellom mucosa og muscularis propria. Submucosa «forsvinner» og det er ikke lenger mulig å løfte mucosa ved injeksjon av løftevæske i submucosa, noe som er en forutsetning både for endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) og endoskopisk submukosal disseksjon (ESD). Det klassiske behandlingsalternativet som da gjenstår ved påvisning av eller mistanke om høygradig intraepitelial dysplasi, er en kirurgisk colon-/rectumreseksjon.

Alternativt kan man forsøke endoskopisk fullveggsreseksjon med et kommersielt cap-klips-slyngesystem «full thickness resection device» (FTRD) (1), men dette systemet er begrenset av diameteren på plasthetten foran på skopet som etter våre erfaringer har vist seg å være for liten ved forsøk på endoskopisk reseksjon av arrvevsadenomer som gjerne har en viss størrelse og stivhet. Endoskopisk fullveggsdisseksjon med et disseksjonsinstrument vil i colon medføre gasslekkasje og kollaps av det intraluminale arbeidsrommet, men i rectum, som er omgitt av det mesorektale fettvevet, vil gasstrykket kunne opprettholdes etter en perforasjon/fullveggsreseksjon. Vi har så langt funnet kun ett abstract på en kinesisk artikkel om såkalt «endoscopic full-thickness resection» (EFTR) (2) ved søk i PubMed.

bilde-1_rushfeldt

Bilde 1.

bilde-2_rushfeldt

Bilde 2.

Kasusitikk

En 71 år gammel kvinne fikk for seks år siden utført en slyngereseksjon av et bredbaset adenom i rectum med funn av tubulovilløst adenom med høygradig dysplasi. Deretter finner man kun lavgradig intraepitelial dysplasi i to sett biopsier av et residiv tatt ved kontroller for hhv. 4 og 9 måneder siden. Hun henvises så til en endoskopisk reseksjon av residivet ved UNN.

De perifere delene av adenomet lar seg løfte ved injeksjon av løftevæske (bilde 1) og fjernes piecemeal med en 10 mm reseksjonsslynge (bilde 2). Deretter benyttes en diatermisk disseksjonsnål (1,5 mm, DualKnife, Olympus) til en fullveggsreseksjn av den sentrale, adherente delen av adenomet (bilde 3). Tomten lukkes til slutt med hemostaseklips (bilde 4).

Ingen komplikasjoner til inngrepet, CRP 31 første postoperative dag. Pasienten ble observert på sengepost til dagen etter inngrepet og reiste da hjem med antibiotikaprofylakse i 5 dager. Ingen tegn til residiv ved kontroll 5 måneder senere.

Den histologiske beskrivelsen av preparatene viser tubulært adenom med lavgradig og fokalt høygradig intraepitelial dysplasi, og fri rand i dypet under fullveggsresektatet.

bilde-3_rushfeldt

Bilde 3.

bilde-4_rushfeldt

Bild 4.

Konklusjon

Resultatet etter vår første endoskopiske fullveggsreseksjon i rectum er tilfredstillende etter en oppfølgingstid på 5 måneder. Endoskopisk teknikk gir god tilgang til alle deler av rectum og er en lite ressurskrevende metode som kan utføres dagkirurgisk i lett sedasjon.

Referanser

  1. Schmidt A et.al. Endoscopic full-thickness resection in the colorectum with a novel over-the-scope device: first experience, Endoscopy 2015, 47(8):719-25
  2. Cai MY et.al. Feasibility of endoscopic full-thickness resection in the treatment of colorectal submucosal tumors. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2012, 15(7): 679-81 (article in Chinese).
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook