Endoskopisk kirurgi i mage-tarm-kanalen

Christian Rushfeldt (f. 1963) er dr.med. og spesialist i gastroenterologisk kirurgi, overlege ved Gastrokirurgisk avdeling, Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken, UNN.
Khanh Do-Cong Pham (f. 1974) er spesialist i indremedisin og fordøyelsessykdommer, overlege ved seksjon for gastroenterologi, Medisinsk avd., Haukeland universitetssykehus.
Lars Aabakken (f. 1962) er spesialist i indremedisin og fordøyelsessykdommer, professor ved Medisinsk fakultet, UiO og leder for Gastrolab, OUS-Rikshospitalet.

Dette er en lengre versjon av en artikkel publisert i Tidsskriftet for Den norske Legeforening nr. 9, 2016; Rushfeldt C, Khanh Do-Cong Pham, Aabakken L. «Endoskopisk kirurgi.


Pham, Khanh Do-Cong

Christian Rushfeldt, Khanh Do-Cong Pham og Lars Aabakken


Sammendrag

Bakgrunn

Gastrointestinal endoskopisk kirurgi ble utviklet i Japan på 90-tallet som en minimalt invasiv metode for å fjerne svulster i en tidlig fase fra innsiden av spiserør, mage og tarm. Med disse teknikkene kan pasientene opereres dagkirurgisk med gastroskop eller koloskop. Metodene er teknisk vanskelige, tar tid å lære seg og er derfor foreløpig kun i liten grad tatt i bruk i den vestlige verden. I denne artikkelen beskrives teknikkene og mulighetene som endoskopisk kirurgi gir.

Materiale og metode

Artikkelen er basert på et søk i PubMed på artikler som omhandler endoskopisk kirurgi samt egne kliniske erfaringer.

Resultater

Mange svulster i mage-tarm-kanalen som inneholder celleforandringer eller kreft i en tidlig fase, kan opereres endoskopisk med gode resultater i forhold til radikalitet, komplikasjonsrisiko og residivfrekvens. Pasientene spares for sårsmerter, sykefravær og har lavere risiko for alvorlige komplikasjoner. Samfunnet sparer ressurser i form av enklere operasjoner, ingen eller kortere innleggelser og betydelig kortere sykemeldingsperioder.

Konklusjon

Endoskopisk kirurgi representerer en minimalt invasiv operasjonsmetode som bør bli et nasjonalt tilbud til alle pasienter med svulster i en tidlig fase. Innføring av denne operasjonsteknikken forutsetter at de aktuelle pasientene sentraliseres innen hver region slik at noen få sentra kan oppnå tilstrekkelig trening og erfaring.


Begrepet endoskopisk kirurgi benyttes i visse sammenhenger som en fellesbetegnelse for all kirurgi som foregår via både stive og fleksible skop, inkludert kikkhullskirurgi. I denne artikkelen defineres begrepet som inngrep utført på innsiden av spiserør, mage- og tarmkanalen med fleksible skop. Den enkleste formen for endoskopisk kirurgi, fjerning av stilkede polypper med slynge, er en prosedyre som i dag utføres rutine messig de fleste steder i Norge hvor det utføres endoskopier. Men, når man finner store, bredbasede lesjoner eller submukøse svulster, vil denne teknikken ha sine klare begrensninger og tradisjonelt har pasienten da blitt henvist til laparoskopisk eller åpen kirurgisk organreseksjon.

Historisk bakgrunn

I Japan utviklet man på 90-tallet teknikker for å kunne fjerne også denne type lesjoner endoskopisk og derved spare pasienten for et større kirurgisk inngrep. Et grunnleggende moment var å skape et kunstig sjikt – et disseksjonsplan – mellom mucosa og det underliggende muskellag ved å injisere en væske som ekspanderer submucosa. Deretter benyttet man enten slynge eller et strømførende disseksjonsinstrument i dette planet for å fjerne lesjonen enten i deler eller i ett stykke.

Utviklet i Asia

En uttalt subspesialisering og store pasientvolum bidro til at man i Japan og Asia lærte seg de tekniske ferdighetene som kreves for å lykkes med denne type kirurgi, mens man i de vestlige land og den øvrige verden foreløpig kun i liten grad har innført disse teknikkene. Imidlertid er gevinsten ved å utføre denne type kirurgi stor for pasienter med enten godartede svulster, svulster som inneholder forstadier til kreft eller kreft i et tidlig stadium. Pasienten kan da i de fleste tilfeller opereres dagkirurgisk, har ingen sårsmerter etter operasjonen og kan, avhengig av eventuell anestesi, fungere helt normalt like etter inngrepet. Samfunnet sparer utgifter til sykehusinnleggelse og sykemeldingsdager.

Hensikten med denne artikkelen er å gjøre rede for de muligheter som åpner seg med endoskopisk kirurgi basert på egne, kliniske erfaringer samt belyse utfordringer ved implementering av disse nye teknikkene.

Materiale og metode

Denne oversiktsartikkelen er i hovedsak basert på et søk i PubMed med søkeordene ”endoscopic mucosal resection” og ”endoscopic submucosal dissection” for tidsrommet 1/1-2012 til 31/12-2015 som gav hhv. 1445 og 1581 treff. På bakgrunn av tittel valgte vi ut 11 representative, engelskspråklige artikler som ble gjennomlest i fulltekst og inkludert i studien. I tillegg inkluderte vi 15 artikler fra eget litteraturarkiv der hvor dette var nødvendig for å gi historisk bakgrunnsinformasjon samt belyse enkelte assosierte tema som ikke ble dekket av søkeordene som nevnt over. Det kliniske bildematerialet er hentet fra artikkelforfatternes egne arkiver.

Diagnostikk

Biopsier har en tendens til å underestimere histopatologisk diagnose sammenlignet med selve lesjonen etter at denne er tatt ut (1, 2). Dette samsvarer i stor grad med egne erfaringer som viser at en stor andel av pasienter med påvist grov dysplasi i kolorektale polypper ender opp med funn av adenokarsinom i preparatet etter at dette er fjernet endoskopisk. Av disse igjen, må mer enn halvparten opereres med reseksjon av rectum eller en del av colon. Dette skyldes enten at kreftsvulsten vokser så dypt ned i tarmveggen at den ikke ble fjernet radikalt endoskopisk, eller at risikoen for spredning til lokale lymfeknuter er så stor at tarm med tilhørende lymfeknuter må reseseres.

Overflatekarakteristika og malignitetsrisiko

Det finnes i dag kolo- og gastroskop med høyoppløselig optikk med forstørrelsesfunksjon som, kombinert med filtrert lys eller farging av lesjonen (kromoendoskopi), gir en bedre karakteristikk av lesjonens overflate og derved gjør det mulig å si noe om risikoen for å finne cancer i preparatet (3, 4). Sammen med svulstens størrelse og form (5), kan man da i stor grad avgjøre hvilke lesjoner som bør fjernes og i hvilken grad disse egner seg for endoskopisk reseksjon eller om de bør henvises direkte til laparoskopisk eller åpen kirurgi. Diagnostikk er også viktig for å bestemme marginene for lesjonene som skal fjernes, særlig når det dreier seg om mer diffust utbredte celleforandringer i flate lesjoner med uklar avgrensning mot sidene. En viktig årsak til at man i asiatiske land har en høy grad av frie reseksjonsrender og få residiv, er at ikke bare de kirurgiske, men også de diagnostiske ferdighetene ligger på et høyt nivå.

Positivt løftetegn og invasivitet

Et av de viktigste diagnostiske kriteriene for om en lesjon er egnet for endoskopisk reseksjon eller ikke, er et såkalt positivt løftetegn. Dette innebærer at submucosa lar seg ekspandere slik at selve lesjonen løfter seg opp fra underliggende vegglag ved injeksjon (figur 1). Dersom den ikke gjør det, så kan dette være et tegn på invasiv cancer, dvs. at lesjonen inneholder en svulst som vokser gjennom submucosa og inn i underliggende muskellag. En slik svulst vil ikke være egnet for mukosal eller submukosal reseksjon. Den vil heller ikke egne seg for endoskopisk fullveggsreseksjon fordi risikoen for spredning til lymfeknuter er for stor når en svulst vokser dypere enn de øvre lag av submucosa (6), og da må deler av for eksempel tykktarmen med tilhørende lymfeknuter fjernes.

Såfremt man får et positivt løftetegn, så er ikke størrelsen av lesjonen i seg selv noen kontraindikasjon mot endoskopisk fjerning, men man må ta høyde for en forlenget operasjonstid for de største og mest utbredte lesjonene.

Diagnostikk er viktig for at man allerede ved den primære skopien skal kunne skille de pasientene som egner seg for endoskopisk reseksjon fra dem som trenger laparoskopisk eller åpen kirurgi. Dette krever bedre utdanning i endoskopisk diagnostikk, og dessuten bedre og mer standardiserte rutiner for beskrivelse av lesjoner.

Figur-1

Figur 1A og B. God løfteteknikk er grunnleggende for endoskopisk kirurgi. Fig. 1a og 1b viser et eksempel i form av et adenom med dysplasi i duodenum før og etter submukosal injeksjon av en viskøs væske iblandet litt blåfarge. Det at den mukosale lesjonen løfter seg opp fra tarmens muskelvegglag indikerer at den ikke inneholder invasiv kreft som vokser ned i muscularis propria. Samtidig skaper dette løftet et sjikt i form av en ekspandert submucosa hvor det er mulig å resesere uten å lage hull i tarmveggen.

Teknikker og utstyr

Utviklingen av den endoskopiske kirurgien har i mye mindre grad vært avhengig av tekniske nyvinninger enn man skulle tro. Man kommer langt med standard skop med standard arbeidskanal og høyoppløselig optikk. Videre vil et instrument med separat spylekanal og spylepumpe gjøre det lettere å få kontroll over blødninger. I rectum og distale colon er det en fordel å benytte enten et gastroskop eller et tynt koloskop for å kunne komme til fra baksiden av lesjonen med 180 grader eller mer bøy på skopet.

Basisutstyr for endoskopisk reseksjon

Et vanlig diatermiapparat vil fungere til enkle prosedyrer, men til mer avansert endoskopisk kirurgi benyttes som regel et mer sofistikert apparat. En CO2-pumpe skaper et gasstrykk som utvider mage-tarmkanalen og er en selvfølge for å redusere bivirkningene av eventuelle perforasjoner samt ubehag som følge av gass i mage-tarm-kanalen. Bruk av CO2 istedenfor luft har gjort det mulig å utføre lengre og mer risikable prosedyrer på en sikrere måte.

Spesialtilpasset éngangsutstyr

I tillegg til at man kan benytte ordinære slynger til reseksjoner, er det utviklet en lang rekke spesialiserte éngangsverktøy i form av bl.a. spesialiserte reseksjonsslynger, ulike disseksjonsinstrumenter og injeksjonsnåler samt kombinasjoner av de to sistnevnte (figur 2). Via kun én arbeidskanal veksler man mellom å benytte ulike instrumenter som bl.a. injeksjonsnål for injeksjon av væske i submucosa, disseksjons-instrumenter, slynger, koagulasjonstang og nett for uthenting av preparat. Man har også glede av en gjennomsiktig plast-cap på tuppen av endoskopet for å beholde oversikten under disseksjonen.

Figur-2

Figur 2A-E. Bildet viser eksempler på ulike instrumenter beregnet på endoskopisk submukosal disseksjon (ESD). (a) Instrument med strømførende tupp (Dual knife, Olympus, Hamburg, Tyskland), (b) Instrument med keramisk, isolert tupp (Nano It-knife, Olympus), (c) instrument med triangulær tupp (Triangle knife, Olympus), (d) hemostasetang (Coagrasper, Olympus), (e) Kombinert instrument for submucosal injeksjon og disseksjon (O-knife, Erbe, Tübingen, Tyskland), (e) Kombinert instrument for vevskutting og koagulasjon (ClutchCutter, Fujifilm, Düsseldorf, Tyskland).

Robotteknologi og fullveggsreseksjon

Det finnes i dag prototyper på miniatyrisert robot-teknologi plassert i enden av et skop som tillater uavhengig styring av to robot armer og som vil kunne endre dagens praksis (figur 3). Det er også utviklet kommersielt tilgjengelig suturutstyr som kan monteres på tuppen av et skop, noe som bl.a. kan benyttes til å utføre fullveggsreseksjoner i mage-tarm-kanalen (fig4). Helt nytt er imidlertid en innovativ alt-i-ett-løsning for fullveggsreseksjoner hvor en del av tarmveggen med tumor trekkes inn i en plasthylse før et stort klips klemmer av under tumor og preparatet kuttes av med en slynge (7).  For utprøving av endoskopisk overvekts og antireflukskirurgi er det også utviklet spesielt utstyr. Mht. til teknologi er den endoskopiske kirurgien i dag i en tidlig fase, og det er ingen tvil om at den pågående tekniske utvikling og miniatyrisering vil føre til store framskritt i årene som kommer.

Figur-3

Figur 3. Det finnes i dag flere sofistikerte prototyper på endoskopiske roboter som tillater uavhengig styring av to robot-armer og som derved vil kunne forenkle de rent håndtverksmessige utfordringene ved endoskopisk kirurgi. Bildet viser en prototype fra Olympus kalt ”Endosamurai” (Olympus, Hamburg, Tyskland).

Figur-4

Figur 4. Fjerning av lesjoner som vokser ned i eller gjennom muskel- veggen, såkalte fullveggsreseksjoner, er en relativt ny metode som kan være nyttig for spesielle svulster med liten risiko for spredning til lymfeknuter. For å lukke igjen hullet i tarmen eller magesekken etter at svulsten er fjernet, er det utviklet suturutstyr som settes i enden av et skop slik bildet viser (EndoStitch, Apollo Endosurgery Inc, Austin, USA).

Løfte-væsken

Den såkalte ”løfte-væsken” som injiseres submukosalt for å ekspandere submucosa forut for enhver endoskopisk mukosal eller submukosal reseksjon, har flere viktige funksjoner. Den skal skape et disseksjonssjikt, den skal forebygge perforasjon ved å lage avstand mellom mucosa og de ytre vegglag og ikke minst skal den bidra til å utelukke invasiv cancer med innvekst i underliggende muskellag (figur 1 og 5).  Det benyttes enten fysiologisk saltvann eller en viskøs væske (glyserol, hyaluronsyre) som ikke lekker like lett ut av submucosa som saltvann. Det tilsettes litt blåfarge for å lettere visualisere submucosa samt eventuelt adrenalin for å redusere blødninger.

Figur-5

Figur 5. Bildet viser starten på en disseksjon i en tydelig ekspandert, blåfarget submucosa som her framstår unormalt fortykket med tydelige blodårer. Nederst til høyre i bildet sees disseksjonsinstrumentet på vei inn i feltet.

Basisteknikkene EMR og ESD

Avhengig av organ, type lesjon og personlige preferanser, benytter man så enten endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) eller endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) i den videre fjerning av lesjonen. Mens EMR er basert på bruk av spesialiserte slynger og fjerning av større lesjoner i ett stykke eller i biter (piecemeal) (figur 6), så er ESD basert på disseksjon i submucosa med et strømførende disseksjonsinstrument hvor lesjonen fjernes i ett stykke (figur 7).

Figur-6

Figur 6. Illustrasjonen viser en EMR-prosedyre hvor tumor som sitter i mucosa, løftes opp fra underlaget etter submukosal injeksjon og derved gjør det lettere å legge en slynge rundt på en slik måte at man får frie reseksjonsrender ved at friskt vev rundt kanten følger preparatet med ut. Små lesjoner fjernes i ett stykke mens de større må fjernes i deler (piecemeal) slik figuren viser.

EMR av flate polypper i colon og rectum, har allerede en viss utbredelse i de endoskopiske miljøer i både Norge og andre vestlige land da teknikken er både sikrere og enklere å lære enn ESD (8). Dette er prinsipielt to helt forskjellige metoder hvor ESD er den teknikken som er mest krevende å lære men som også gir muligheten for en dypere og mer presis disseksjon, spesielt i situasjoner hvor en svulst enten vokser ned i submucosa eller utgår fra muskellaget (9). Samtidig er risikoen for å perforere som regel større ved ESD enn ved EMR (10, 11), men ikke i alle studier (12). EMR er en svært effektiv metode som vanligvis er betydelig raskere å utføre enn ESD og er enklere å lære (13). Problemet er imidlertid mindre kontroll på disseksjonsplanet samt at piecemeal-resektater er vanskeligere å vurdere histopatologisk med tanke på frie reseksjonsrender mot sidene. Her har ESD den store fordelen ved at preparatet kommer ut i ett stykke, noe som bidrar til en større grad av frie reseksjonsrender (R0-reseksjon) og derved færre lokale residiv (11-13).

Figur-7

Figur 7. Illustrasjonen viser en ESD-prosedyre hvor det først injiseres submukosalt. Deretter fører man inn via skopets arbeidskanal et lite strømførende disseksjonsinstrument som benyttes til å først skjære gjennom mucosa i god avstand fra tumor og deretter til å dissekere i det submukosale sjiktet under tumor.

Lukking av perforasjoner

Man kan ikke praktisere endoskopisk kirurgi uten å være fortrolig med endoskopisk hemostase samt lukking av iatrogene perforasjoner. I større materialer rapporteres det om en perforasjonsfrekvens på ca. 5 % ved ESD i colon og rectum (9). De fleste perforasjoner er små og kan lukkes ned vanlige hemostaseklips. I tillegg finnes det på markedet store, kraftige klips (Over-The-Scope Clip; OTSC®) (figur 8) som gir en sikker lukking av større perforasjoner ved at alle vegglag kan trekkes inn i klipset. En perforasjon som lukkes med klips umiddelbart under selve inngrepet, gir sjelden symptomer, men pasientene må naturligvis dekkes med antibiotika og følges nøye klinisk.

Figur-8

Figur 8A,B,C. Ved endoskopisk kirugi må man være forberedt på at perforasjoner kan forekomme. Dersom disse lukkes umiddelbart, gir de sjelden symptomer. Ved siden av vanlige hemostaseklips, kan det i noen situasjoner være behov for større og kraftigere klips som bildene viser (OTSC, Ovesco Endoscopy AG, Tübingen, Tyskland). (a) Selve klipset i lukket posisjon. (b) Klipset montert i åpen posisjon på utsiden av et skop. (c) Klipset etter at det er løst ut for å lukke et hull i tarmveggen

Endoskopisk kirurgi i colon og rectum

De fleste kasus henvist for endoskopisk reseksjon i colon og rectum, vil dreie seg om adenomer hvor det er påvist celleforandringer i biopsier (figur 9a-d), men vi har også fjernet store lipomer (figur 9e-f), hyperplastiske polypper og mer sjeldne lesjoner som for eksempel en blødende juvenil retensjonspolypp hos et barn. Stilkede polypper under en viss størrelse blir som regel rutinemessig fjernet ved den diagnostiske, primære coloskopien, men der hvor man finner bredbasede, store polypper eller polypper som ligger vanskelig til bak en fleksur eller fold, vil pasienten tradisjonelt bli henvist til en kirurgisk tarmreseksjon dersom man ikke kan tilby endoskopisk reseksjon. I tillegg vil det av og til være behov for reseksjon i selve tomten etter en slyngereseksjon dersom det er påvist celleforandringer helt ut i reseksjonsranden. I colon og rectum er vanligst brukte teknikk i den vestlige verden EMR, mens kolorektal ESD er mer utbredt i Asia (9).

Figur-9

Figur 9A,B,C,D,E,F. I colon og rectum vil bredbasede adenomer utgjøre hovedtyngden av polyppene som egner seg for endo- skopisk reseksjon; (a) adenom i colon, (b) den submukøse reseksjonstomten etter at tumor er fjernet og tilsvarende i bildene (c,d) i rectumampullen. Benigne tilstander som for eksempel store lipomer (e,f) vil også profitere på endoskopisk reseksjon framfor et størrekirurgisk inngrep med colonreseksjon.

EMR versus TEM og TAR

Ved funn av flate polypper i endetarmen vil endoskopisk kirurgi være et relevant alternativ til eksisterende teknikker som ”transanal endoskopisk mikrokirurgi” (TEM) og ”transanal reseksjon” (TAR) idet teknikken tillater å jobbe effektivt i alle deler av endetarmen både nedenifra og ovenfra med invertert skop (figur 9c,d) og stiller mindre krav til operasjonsressurser iform av anestesi og leiring. Det mangler gode randomiserte sammenligninger av disse teknikkene med hensyn til effektivitet, radikalitet, komplikasjonsrater og residivfrekvens.

Endoskopisk kirurgi i duodenum

Den vanligste lesjonen i duodenum som er aktuell for endoskopisk reseksjon, er adenomer med lett eller moderat dysplasi (14) (figur 1a).  Disse er som regel tilfeldige funn da de ikke gir symptomer med mindre de blir veldig store eller blør. Risikoen for perforasjon i duodenum må avveies mot fordelene ved fjerning for å slippe kontroller, forebygge mulig cancerutvikling samt få full kontroll over histologien i sentrale/basale deler av adenomet. I et materiale fra Tromsø har vi funnet grov dysplasi i to av 14 fjernede adenomer hvor det i pre-operative overflatebiopsier kun var påvist lett eller moderat dysplasi. Dette viser at overflatebiopsier vil kunne underestimere grad av dysplasi. En variant av duodenale adenomer er de som sitter i papillen (papilleadenomer) og som kan fjernes endoskopisk ved en såkalt papilleamputasjon, dvs. en slyngereseksjon av både adenom og papille i ett stykke.

Risiko ved EMR i duodenum

Endoskopisk reseksjon i duodenum blir ansett som mer krevende enn i den øvrige mage-tarm-kanalen på grunn av trangere lumen, tynnere vegg og økt blødningsrisiko. I tillegg vil konsekvensene av en perforasjon i duodenum som ikke lar seg lukke med klips, kunne bli alvorlige da man ikke uten videre kan fjerne og skjøte skadet duodenum på samme måte som med annen tarm. Det er derfor god rutine å benytte liten slynge og piecemeal-teknikk (EMR) ved reseksjoner i duodenum for å redusere risikoen for perforasjoner (15). Videre må nytteverdien av å fjerne et asymptomatisk adenom med lavgradig dysplasi veies opp mot mulig komplikasjonsrisiko, særlig hos eldre pasienter som ofte ikke vil rekke å utvikle grov dysplasi og cancer i løpet av forventet levetid. Endoskopiske reseksjoner i duodenum bør primært utføres ved sentra som har kompetanse for kirurgisk håndtering av duodenale komplikasjoner.

Endoskopisk kirurgi i ventrikkel

I ventrikkel er ESD den vanligst brukte endoskopiske teknikken for fjerning av de litt større bredbasede og flate lesjonene som tradisjonelt blir henvist til kirurgi. Dette skyldes at man i magesekken, omgitt av en tykk vegg med tre muskellag, løper en langt mindre risiko for å perforere enn i tarm. Dessuten er plassforholdene betydelig bedre noe som gjør at operasjonstidene ikke blir vesentlig lengre selv om det benyttes ESD, som i utgangspunktet er en mer tidkrevende teknikk enn EMR. I tillegg får man fordelen av å få ut hele preparatet i ett stykke. Et tredje moment er at man i ventrikkel ofte finner dysplasi i helt flat eller tilnærmet flat mucosa (figur 10), og det er ofte ikke mulig å fjerne helt flate lesjoner med slynge.

Figur-10

Figur 10A og B. I magesekken er det ikke uvanlig å finne dysplasi i helt flat mucosa slik som i bilde (a) hvor man ser en rødlig overflate avgrenset av diatermi-markeringer. En jevn, homogen submukøs reseksjonsflate slik som her i bilde (b) bekrefter at det her kun dreide seg om høygradig dysplasi og ikke innvekst i dybden slik som ved invasiv cancer. Den histologiske beskrivelse av preparatet viste frie reseksjonsrender.

ESD av subendoteliale svulster i ventrikkel

Selv om mer sjeldne svulster som nevroendokrine tumores (NET) og gastrointestinale stromale tumores (GIST) med få unntak utgår fra selve muskellaget i veggen på magesekken (muscularis propria), så har både vi og andre gode erfaringer med å fjerne mindre lesjoner endoskopisk (16, 17). Et slikt preparat gir først og fremst en veldig god histologisk beskrivelse som grunnlag for å vurdere om den endoskopiske reseksjonen er kurativ eller om en supplerende ventrikkelreseksjon er nødvendig. Selv om disse tumortypene går dypere inn i vegglagene enn de overfladiske, mukosale svulstene, som var selve utgangspunktet for utviklingen av den endoskopiske kirurgien, så viser tidlige erfaringer i en utprøvende fase at det er mulig å dissekere et stykke ned i muskellaget og deretter om nødvendig lukke reseksjonstomten (eller perforasjonen) med egnede metallklips (18).

Endoskopisk kirurgi i øsofagus

Celleforandringer (dysplasi)

Dysplasi kan oppstå både i spiserørets plateepitel samt i Barretts metaplasi. Ved funn av dysplasi i en helt flat, metaplastisk mucosa ved Barretts, er behandlingen såkalt radiofrekvensablasjonsbehandling (RFA-behandling) med en ballongprobe som føres ned i spiserøret via munnen, og som varmedestruerer mucosa. Hvis man derimot finner fokale forandringer, så skal disse først fjernes med endoskopisk reseksjon. Det er da vanlig å benytte et kombinert cap-strikk-slynge-system (Duette®, Cook Medical) hvor mucosa først suges inn i en cap og fanges med en strikk for deretter å fjernes med slynge (figur 11a,b). Et mindre utbredt alternativ er å gjøre ESD som gjør det mulig å legge disseksjonsplanet litt dypere ned i submucosa (figur 11c,d,e,f) eller en submukosal tunnelleringsteknikk for submukøse lesjoner (figur 11g,h). Ved fjerning av lesjoner som inntar store deler av øsofagus’ omkrets, oppstår det en obligat striktur som behandles med blokkinger. Likevel er det en betydelig gevinst i de tilfeller hvor det å operere bort en del av spiserøret kan erstattes med endoskopisk kirurgi ettersom en øsofagusreseksjon er et alvorlig inngrep med høy morbiditet og mortalitet (19).

Figur-11

Figur 11A,B,C,D,E,F. I spiserøret kan dysplasier eller tidlige cancere fjernes endoskopisk ved at man først suger mucosa inn i en plasthette foran på skopet, fanger den med et strikk og til slutt kutter av fangsten med en strømførende slynge; bilde (a) og (b) før og etter en såkalt «cap-strikk-slynge»-reseksjon. Alternativt kan preparatet fjernes med ESD-teknikk slik som i bilde (c-f) før og etter prosedyren, og man får da fordelen av å få ut preparatet i ett stykke istedenfor i flere deler. Bilde (e) illustrerer at man får god hjelp av skrumpe-effekten under disseksjonen. Et tredje alternativ til bruk ved submukøse lesjoner er den såkalte STER-teknikken (submucosal tunnelling endoscopic resection) som vist i bilde (g) og (h) hvor et leiomyom i spiserøret hentes ut via en submucosal tunell slik at tilgangen via mucosa og perforasjonen i muskellaget blir forskjøvet i forhold til hverandre og risikoen for postoperativ lekkasje reduseres.

Peroral endoskopisk myotomi (POEM)

Akalasi er en sjelden motilitetsforstyrrelse i spiserøret med betydelig morbiditet som rammer alle aldersgrupper.  Siden første inngrep i 2010, har endoskopisk behandling med POEM økt raskt i omfang fordi metoden er så lite invasiv og fordi den har gitt god effekt og svært få komplikasjoner (20, 21). Metoden er beskrevet i NGF-nytt nr.1 2015.

Tilfeldig funn av cancer i preparatet

I de tilfeller hvor man etter endoskopisk reseksjon uventet finner kreft i preparatet og det er frie reseksjonsrender, så må risikoen for eventuelle glandelmetastaser veies opp mot risikoen ved supplerende større kirurgi med fjerning av hele eller deler av organet. Risikoen for glandelmetastaser kan beregnes ut i fra den histologiske beskrivelse hvor dybdeinfiltrasjonen er avgjørende (22, 23). Dersom det dreier seg om en eldre og/eller komorbid pasient, har vi etter uventet funn av adenokarsinom i tidlig stadium, til nå som regel valgt å ikke gå videre med en stor operasjon med risiko for komplikasjoner og mortalitet. Dette etter grundig vurdering i tverrfaglige team og i nært samråd med pasient og pårørende.

I enkelte tilfeller med funn av uventet kreft, vil man se at kreften går helt ut i randen av preparatet som et uttrykk for at den endoskopiske reseksjonen ikke har vært radikal. I en slik setting vil det endoskopiske preparatet likevel ha diagnostisk verdi idet man har påvist en tilstand med invasiv vekst som ikke har latt seg påvise gjennom den preoperative utredning med bl.a. overflate biopsier.

Framtidige muligheter innen endoskopisk kirurgi

Den endoskopiske kirurgien utvikler seg hurtig som en viktig del av utviklingen mot stadig mindre invasiv kirurgi og mer individ rettet behandling. Den vil kunne erstatte de fleste av de inngrepene som i dag gjøres laparoskopisk eller åpent for godartede lesjoner, lesjoner med celleforandringer samt for enkelte cancere i et tidlig stadium i spiserør og mage-tarm-kanalen. Utstyr og teknikker for fullveggsreseksjoner av invasive cancere finnes, men begrenses av manglende mulighet til å fjerne tilhørende lymfeknuter. Parallelt med denne utviklingen pågår det også utprøving av endoskopiske teknikker innen flere områder av kirurgien som omhandler godartede tilstander, bl.a. endoskopisk overvekts kirurgi og endoskopisk antireflukskirurgi.

Utfordringer i vestlige land

Endoskopisk kirurgi skiller seg ut fra annen kirurgi med en lang lærekurve hvor det stilles store krav til volum, trening og tekniske ferdigheter. Dette kan forklare hvorfor den asiatiske modellen med en uttalt subspesialisering og store volum, ikke uten videre har latt seg overføre til den europeiske tradisjonen med relativt mindre sykehus hvor det forventes at en medisiner eller kirurg må beherske en rekke ulike prosedyrer eller operasjoner framfor å bruke all tiden på kun én type inngrep. Likevel viser flere nylige studier at for eksempel innføring av ESD for en bloc-fjerning av større lesjoner kolorektalt er mulig også i vestlige land med akseptable komplikasjonsrater men med lengre operasjonstider og til dels lavere reseksjonsrater i en oppstartfase (24-26).

To av disse studiene viser også til en lærekurve med en markant forbedring av reseksjonsraten i løpet av forsøksperiodene (24, 25). Innføring av endoskopisk kirurgi, i likhet med annen spesialisert behandling, forutsetter sentralisering, funksjonsfordeling og subspesialisering for å få tilstrekkelige volum. I tillegg vil innføring av denne kirurgien forutsette et nært samarbeid mellom gastromedisinske og gastrokirurgiske avdelinger.

Mens den største kompetansen innen diagnostisk endoskopi som regel vil være å finne i de medisinske fagmiljøene, så vil kirurgisk erfaring og mulighet for kirurgisk reparasjon av komplikasjoner som ikke lar seg håndtere endoskopisk, være et nødvendig bidrag. Pasientene bør vurderes i tverrfaglige team preoperativt.

Konklusjon

Endoskopisk reseksjonskirurgi er et svært nyttig og lite ressurskrevende supplement til laparoskopisk og åpen kirurgi idet teknikken tillater en minimalt invasiv, dagkirurgisk fjerning av benigne, premaligne og enkelte maligne lesjoner uten arr eller sårsmerter etter inngrepet. Utstyret som kreves er enkelt, men utførelsen er teknisk vanskelig, og det er en lang læringskurve. Av denne grunn må den endoskopiske kirurgien sentraliseres og samles på få hender. Det er påkrevet med en nasjonal satsing på endoskopisk kirurgi for å kunne tilby alle pasienter den minst invasive og minst ressurskrevende behandlingen for svulster i en tidlig fase.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Kontaktforfatter: Christian Rushfeldt, telefon 99794101,
mail: crushfeldt@gmail.com

Litteratur

  1. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B et al. Biopsy of colorectal polyps is not adequate for grading of neoplasia. Endoscopy 2005; 37: 1193-7.
  2. Blumberg D. Laparoscopic colon resection of benign polyps: high grade dysplasia on endoscopic biopsy and polyp location predict risk of cancer. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques 2009; 19: 255-7.
  3. Kashida H, Kudo SE. Early colorectal cancer: concept, diagnosis, and management. International journal of clinical oncology 2006; 11: 1-8.
  4. Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic (NICE) classification. Gastrointestinal endoscopy 2013; 78: 625-32.
  5. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointestinal endoscopy 2003; 58: S3-43.
  6. Wong SK, Jalaludin BB, Henderson CJ et al. Direct tumor invasion in colon cancer: correlation with tumor spread and survival. Diseases of the colon and rectum 2008; 51: 1331-8.
  7. Schmidt A, Damm M, Caca K. Endoscopic full-thickness resection using a novel over-the-scope device. Gastroenterology 2014; 147: 740-2. e2.
  8. Yoshida N, Yagi N, Naito Y et al. Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications. World journal of gastroenterology : WJG 2010; 16: 1688-95.
  9. Lee EJ, Lee JB, Lee SH et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors–1,000 colorectal ESD cases: one specialized institute’s experiences. Surgical endoscopy 2013; 27: 31-9.
  10.  Sagawa T, Kakizaki S, Iizuka H et al. Analysis of colonoscopic perforations at a local clinic and a tertiary hospital. World journal of gastroenterology : WJG 2012; 18: 4898-904.
  11. Kobayashi N, Yoshitake N, Hirahara Y et al. Matched case-control study comparing endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for colorectal tumors. Journal of gastroenterology and hepatology 2012; 27: 728-33.
  12. Terasaki M, Tanaka S, Oka S et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for laterally spreading tumors larger than 20 mm. Journal of gastroenterology and hepatology 2012; 27: 734-40.
  13.  Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection. Surgical endoscopy 2010; 24: 343-52.
  14. Bourke MJ. Endoscopic resection in the duodenum: current limitations and future directions. Endoscopy 2013; 45: 127-32.
  15. Alexander S, Bourke MJ, Williams SJ et al. EMR of large, sessile, sporadic nonampullary duodenal adenomas: technical aspects and long-term outcome (with videos). Gastrointestinal endoscopy 2009; 69: 66-73.
  16. Li QL, Zhang YQ, Chen WF et al. Endoscopic submucosal dissection for foregut neuroendocrine tumors: an initial study. World journal of gastroenterology : WJG 2012; 18: 5799-806.
  17. Huang ZG, Zhang XS, Huang SL et al. Endoscopy dissection of small stromal tumors emerged from the muscularis propria in the upper gastrointestinal tract: Preliminary study. World journal of gastrointestinal endoscopy 2012; 4: 565-70.
  18. Liu BR, Song JT, Qu B et al. Endoscopic muscularis dissection for upper gastrointestinal subepithelial tumors originating from the muscularis propria. Surgical endoscopy 2012; 26: 3141-8.
  19. Paul S, Altorki N. Outcomes in the management of esophageal cancer. Journal of surgical oncology 2014; 110: 599-610.
  20. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42: 265-71.
  21. Kumta NA, Mehta S, Kedia P et al. Peroral endoscopic myotomy: establishing a new program. Clinical endoscopy 2014; 47: 389-97.
  22. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association 2000; 3: 219-25.
  23. Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH et al. Predicting lymph node metastasis in pT1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy decisions. Endoscopy 2013; 45: 827-34.
  24. Probst A, Golger D, Anthuber M et al. Endoscopic submucosal dissection in large sessile lesions of the rectosigmoid: learning curve in a European center. Endoscopy 2012; 44: 660-7.
  25. Spychalski M, Dziki A. Safe and efficient colorectal endoscopic submucosal dissection in European settings: Is successful implementation of the procedure possible? Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society 2014.
  26. Thorlacius H, Uedo N, Toth E. Implementation of endoscopic submucosal dissection for early colorectal neoplasms in Sweden. Gastroenterology research and practice 2013; 2013: 758202.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.drd.no
Følg oss på: Twitter og Facebook