Stephen Hewitt.
Tekst: Stephen Hewitt og Ingvild Høgestøl. Senter for sykelig overvekt, Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus Aker.
Forekomsten av fedme har økt i den norske befolkningen, og i dag beregnes at oppimot 1/4 av den voksne befolkningen har fedme. Fedme er assosiert med bl.a. diabetes type 2, hypertensjon, obstruktiv søvnapnoe og smerter i vektbærende ledd. Fedme ledsages gjerne også av funksjonelle plager og kan begrense evnen til å utføre dagligdagse gjøremål. Fedme er videre et stigma, og historier om sosial diskriminering er ikke uvanlig.
Ingvild Høgestøl.
Allerede på 70- og 80-tallet utførte man fedmekirurgiske operasjoner i Norge. Operasjonene ble imidlertid avsluttet pga. alvorlige komplikasjoner eller dårlig vektresultat over tid. Båndkirurgi, med plassering av ulike typer bånd rundt ventrikkelen, resulterte tidvis i senkomplikasjoner som bånderosjon, gastroøsofageal refluks og passasjeproblematikk. Ved jejuno-intestinal bypass ble proksimale jejunum koplet til distale ileum, en metode som var assosiert med alvorlige næringsmangler og tilfeller av leversvikt.
Fedmekirurgi ble reintrodusert i 2004 og har bl.a. sammenheng både med økningen i fedme og nye operasjonsmetoder. Fedme defineres med en kroppsmasseindeks BMI ≥ 30 kg/m2. Sykelig overvektige betegnes de med BMI ≥ 40 kg/m2, evt. ≥ 35 kg/m2 når det foreligger fedmerelaterte sykdommer. Data fra USA har vist at andel fedmepasienter med de høyeste BMI-nivåene har økt sterkere enn hos de med lavere grad av fedme. Nyere operasjonsmetoder har vist bedre vektresultater over tid enn metodene som var i bruk tidligere. Laparoskopisk teknikk gir også kortere operasjonstid og færre kirurgiske komplikasjoner. De siste par årene er ca. 3000 personer blitt fedmeoperert årlig.
Fedmekirurgiske inngrep består av 2 grunnleggende komponenter, restriksjon og malabsorpsjon. Restriksjon innebærer begrensninger i mengde matinntak, og skyldes mindre ventrikkelvolum samt reaksjoner på ulike matvarer. Slik reduseres porsjonsstørrelser og kaloriinntak, og endringer i matpreferanser forekommer hyppig. Malabsorpsjonskomponenten består i forbikopling (bypass) av tarmsegmenter og dermed redusert næringsopptak. Passasjetid i tynntarmen kan påvirke absorpsjonsfraksjonen, og endringer i gastrointestinale hormoner synes å påvirke matlyst. Ulike operasjonstyper påvirker disse komponentene på ulike måter. Prinsippene beskrives her i hovedsak for gastrisk bypass, men dels også gastrisk sleeve (langsgående ventrikkelreseksjon) og duodenal switch.
Figur 1: Fremstilling av operasjonsprosedyren «Roux-en-Y Gastrisk Bypass», som innebærer et kirurgisk snitt over tynntarmen 0,5 meter nedenfor pylorus. Den lille nye ventrikkelen koples til det distale tynntarmsløpet, som danner det alimentære løpet. Proksimale tynntarmsløp (biliopankreatisk løp) føres så ned og koples til tynntarmen 1,5 meter nedenfor magesekken. Foto: Shutterstock.
Gastrisk bypass (figur 1) har vært den dominerende operasjonsmetoden i Norge fra 2004. Andelen har sunket noe og utføres i dag i ca. 60 % av tilfellene. Prosedyren har vært praktisert i flere tiår i USA og gir ofte en vedvarende og god vektnedgang. SOS-studien fra Sverige angir en vektnedgang på ca. 25 % av utgangsvekten i sine 10- og 20-årsdata (1).
Ved gastrisk bypass deles ventrikkelen av slik at den nye fungerende ventrikkelen kun utgjør et volum på 25-30 ml. Tynntarmen deles av ca. 50 cm fra pylorus. Den nedre tynntarmsdelen sys sammen med den lille ventrikkelen og danner alimentært løp, og det lages en anastomose mellom disse for matpassasje. Ca. 1,5 m nedenfor denne proksimale anastomosen lages en ny ”distal anastomose” (enteroenteroanastomose) der den utsjaltede magesekken og tynntarmsresten leder gallesyrer og fordøyelsesenzymer lenger ned i tarmen enn normalt (biliopankreatisk løp).
Figur 2: Forenklet illustrasjon av ventrikkel og tynntarm med oversikt over viktige opptakssteder for absorpsjon og viktige opptakssteder for en del næringsstoffer.
Den nye ”miniventrikkelen” gir en kraftig reduksjon i matporsjonene. Dumpingreaksjonen begrenser inntaket ytterligere. Spesielt første halvåret postoperativt er en stor utfordring å venne seg til et nytt måltidsmønster; god tygging, langsomt inntak og små måltider er vesentlig. Hyppige måltider blir følgelig sentralt for å sikre en adekvat næringstilførsel. Redusert ventrikkelstørrelse medfører mindre syresekresjon, som er sentralt i fordøyelsesprosessen. Maten vil ikke eltes som normalt, og ikke lenger passere duodenum og proksimale jejunum som tidligere. Mer ufordøyd mat ankommer jejunum i et mer alkalisert tarmmiljø. En normal fordøyelsesprosess avhenger videre av gallesyrer og pankreasenzymer.
Som for kort tarm-syndrom med redusert absorptiv overflate, påvirker inngrepet opptaket av viktige næringsstoffer. Duodenum og proksimale jejunum er forbikoplet, områder som man lenge har visst er sentrale i opptaket av mineraler som jern og kalsium (figur 2), samt magnesium, kobber og sink. Det meste av nedbrytningen av proteiner og karbohydrater skjer i ventrikkel, og absorpsjonen foregår i hele tynntarmsløpet. Vannløselige vitaminer (ulike typer vitamin B, og vitamin C) tas opp i hele tynntarmen, gjerne koplet til aminosyrer eller monosakkarider. Vitamin B12 tas opp i distale ileum, men påvirkes pga. redusert sekresjon av intrinsic factor med en svært begrenset ventrikkelslimhinne. Absorpsjonen av fett avhenger i stor grad av pankreasenzymer og gallesyrer, som nå får kortere virketid ved å blande seg med maten lenger ned i tarmen, distalt for distale anastomose. Fettløselige vitaminer som A, D, K og E tas opp med fett. Undersøkelser peker på den restriktive komponenten som viktigste faktor for vektnedgang etter gastrisk bypass. Odstrcil fant at 11 % av nedsatt energiabsorpsjon kunne tilskrives malabsorpsjon 1 år postoperativt (4).
Vi har i senere år gjennomgått våre resultater 5 år etter gastrisk bypass og finner at mangeltilstander forekommer og må korrigeres gjennom hele perioden. Ofte er serum kalsium innenfor referansenivået, men kalsiumbalansen synes noe forrykket mot venstre med hyppig forekomst av sekundær hyperparathyroidisme (2). Jernmangel og anemi forekom i økende omfang, hovedsakelig hos kvinner der 24 % hadde anemi hvorav 91 % hadde jernmangel (3). Vitaminmangler forekommer underveis. Av vitaminene ses mangel på vitamin B1 særlig første halvår ved oppkast og manglende matinntak i mer enn 1-2 uker, mens mangler på vitaminene A, B6, C, og D ses i hele forløpet (5). Hypoproteinemi forekommer sjelden etter gastrisk bypass, men kan ses ved store matreaksjoner og vansker med matinntak, samt ved diaré og malabsorpsjonsproblematikk.
Figur 3: Illustrasjon av operasjonsprosedyren «Gastrisk Sleeve», som innebærer at en betydelig del av ventrikkelen fjernes fra major-siden. Hele ventrikkelens lengde og tynntarmens anatomi bevares. Foto: Shutterstock.
De siste årene har andelen som får utført fedmeoperasjonen gastrisk sleeve, økt. Prosedyren er i prinsippet restriktiv. Ventrikkelen deles av ved at en betydelig del av major-siden fjernes, men beholder sin fulle lengde fra øsofagus til pylorus (figur 3). Tynntarmen forblir intakt. Begrensede data foreligger om ernæringsmessige komplikasjoner etter gastrisk sleeve. Ventrikkelens volum er redusert (100-150 mL ved OUS), slik at fordøyelsesprosessen kan forventes å bli noe påvirket, men i mindre grad enn ved gastrisk bypass. Tømmingshastigheten av ventrikkelen påvirkes også. Tarmens evne til absorpsjonen er i prinsippet uendret postoperativt, men noe mindre fordøyelse i ventrikkelen og raskere tarmpassasje kan svekke næringsopptaket. Pasienter som har gjennomgått gastrisk sleeve følges i dag som etter gastrisk bypass.
Figur 4: Duodenal switch, foto: Shutterstock.
En mindre andel pasienter har fått utført en fedmeoperasjon av typen duodenal switch fig.4. Prosedyren gir et bedre vektresultat enn gastrisk bypass og tilbys til utvalgte pasienter med BMI > 50 kg/m2. Som ved gastrisk bypass, kombinerer operasjonsmetoden elementene restriksjon og malabsorpsjon. Det utføres først en ventrikkelreseksjon som beskrevet for gastrisk sleeve. Videre forbikoples en stor del av tynntarmens løp, fra proksimale duodenum til ileum, slik at gallesyrer og pankreasenzymer blander seg med maten i tynntarmens siste 1,5 meter. Metoden er derfor sterkt ”malabsorptiv” og påvirker i prinsippet fordøyelse og/eller absorpsjon av alle næringsstoffer, og særlig opptaket av fett og fettløselige vitaminer (6). Diare med rask tarmpassasje forekommer, spesielt ved fettinntak, og svekker den generelle absorpsjonsevnen ytterligere.
En forutsetning for bruk av fedmekirurgi er at tilskudd må tas for å motvirke næringsmangler (7). Våre erfaringer er mest knyttet til gastrisk bypass og duodenal switch, og noe gastrisk sleeve. Det er behov for tilskudd og korrigeringer av mangeltilstander over tid.
Anbefalte standard tilskudd består av multivitamin, jern, kalsium, vitamin D og vitamin B12. Etter malabsorptive inngrep som duodenal switch trengs ofte høypotente farmakologiske doser vitamin D i størrelsesorden 20.000-150.000 IE pr dag. Det forekommer også behov for farmakologiske doser vitamin A. Vårt inntrykk er at mangel på vitamin B12 ofte gir kognitive plager og almensymptomer, som sannsynligvis forklarer den meget gode compliance vi ser på dette. Anemi forekommer særlig hos kvinner, og kan i de fleste tilfeller forklares med redusert jernnivå. Ved jernmangel/-anemi med vansker å ta jerntabletter eller til tross for daglig dosering à 200-300 mg er det grunnlag for å gi jerninfusjon. Øvrige mangler korrigeres avhengig av mangeltilstand.
Generell ernæringsstatus bør kontrolleres jevnlig (x1-2 per år), eller hyppigere ved mangler. Gravide anbefales ekstra folat og bør følges tettere. Pasienter som er operert med gastrisk bypass og gastrisk sleeve ved OUS tilbys oppfølging i 5 år, før oppfølgingsansvaret overføres til fastlege. Vi anbefaler pasienter som har gjennomgått duodenal switch livslang oppfølging hos erfarent personell, pga. stor grad av malabsorpsjon hvor hyppige mangeltilstander forekommer uten adekvate tilskudd. Alvorlig malnutrisjon kan forekomme ved uttalte diaréplager og ernæringsvansker. Også annen alvorlig sykdom kan innebære risiko for ernæringsmessig dekompensering, noe en bør være oppmerksom på hos disse pasientene.
Dumping er velkjent etter ventrikkelkirurgi (8). Fenomenet forkommer hos ca. halvparten av pasientene etter gastrisk bypass, og tilskrives gjerne sukker og ufordøyd mat med osmotiske egenskaper, som kommer direkte over i det tynntarmsområdet som er tilkoplet magesekken. Hyppig rapporteres fenomenet ved inntak av søtsaker og fett, samt melkeprodukter, brødmat og rødt kjøtt. Ifølge den ledende teorien kommer tynntarmsveggen på strekk og fører til en aktivering av autonome reflekser. Symptomene preges i ulik grad av kvalme, varmefølelse, svette, hjertebank, svimmelhet og trøtthet, som kommer typisk i tilknytning til eller inntil 10-15 minutter etter måltider. Plagene begrenser gjerne matinntaket og øker risikoen for næringsmangler. I de aller fleste tilfellene vil kosttilpasninger redusere dumpingplagene betraktelig.
Også hypoglykemi er et kjent fenomen etter fedmekirurgi, og særlig gastrisk bypass. Dette forekommer ofte 1-2 timer etter måltider og forsterkes av forutgående karbohydratrike måltider, særlig inntak av enkle karbohydrater synes å utløse dette. En viktig del av oppfølgingen er at pasientene lærer seg å kjenne igjen matvarer som inneholder eller raskt nedbrytes til enkle sukkerarter, og at de forstår sammenhengen mellom måltid og tiden det tar til de får symptomer. Fenomenet knyttes til en kraftigere insulinøkning etter måltidene hos pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass, enn hva tilfellet er hos ikke-opererte, og et påfølgende fall i blodsukker. Lang tid mellom måltider, fysiske aktiviteter og stress rapporteres å forsterke slike symptomer. Symptomene lar seg ofte kupere med små og hyppige måltider, og å innta mindre enkle karbohydrater. Noen pasienter kan trenge medikamentell behandling. I sjeldne tilfeller har man måttet reversere operasjonen til normal anatomi eller utføre pankreasreseksjon for intraktabel hypoglykemi.
Ernæringsmessige komplikasjoner etter fedmekirurgi må ses i sammenheng med mindre matmengder, endrede matpreferanser, gjenværende fordøyelsesevne og tynntarmens absorpsjonsevne. Generelt gir prosedyrer med stor grad av malabsorpsjon mer ernæringsmangler enn prosedyrer med mindre malabsorpsjon. Forskjellene mellom gastrisk bypass og gastrisk sleeve er mindre kjent. Gastrisk sleeve antas generelt å gi noe mindre ernæringsmessige komplikasjoner, men gir trolig et litt dårligere vektresultat og mindre tilbakegang av de fedmerelaterte sykdommene. Oppfølging av ernæringsstatus og daglige tilskudd er begge forutsetninger for å motvirke næringsmangler.
