Ikke-invasiv vurdering av portal hypertensjon hos pasienter med kronisk leversykdom

Tekst: Ragnar Eriksen

Når en skal utrede pasienter med kronisk leversykdom, dukker to sentrale spørsmål opp:

  1. Har pasienten utviklet leverfibrose, og hvor avansert er i tilfelle denne?
  2. Har pasienten portal hypertensjon og evt. øsofagusvaricer?

Leverbiopsi er sentralt i utredningen, og beskriver leverfibrosen ut fra Metavir score F0 (normalt) til F4 (cirrhose). Biopsi er imidlertid forbundet med potensielle komplikasjoner. Derfor har man i flere år utviklet alternative ikke-invasive metoder som elastografi og matematiske algoritmer basert på blodprøvesvar. Disse skiller signifikant mellom ingen/lett fibrose (F0/F1) og avansert fibrose/cirrhose (F3/F4).

Algoritmer
Algoritmene APRI (AST to platelet ratio index), Fib-4 test og Kings score beregnes ut fra blodprøvene ASAT, ALAT, TPK (trombocytter) og INR (tab 1), og har det til felles at ASAT er plassert i teller og TPK i nevner, noe som gir økende indekser med økende grad av leverfibrose.

tabell_1

Portvenens stuvningsindeks (CI)
Ved ultralyd måles portvenens vinkelkorrigerte hastighet og tverrsnittsareal. Portal hypertensjon medfører økende tverrsnittsareal og avtagende hastighet i portvenen. Portvenens stuvningsindeks (CI) er derfor konstruert som en brøk med areal i teller og hastighet i nevner. Stuvningsindeksen gir dermed økende verdi med økende grad av portal hypertensjon

Plate-milt-ratio (PMR)
PMR er også konstruert som en brøk, men her er TPK i teller og miltens lengdeakse (målt med ultralyd) i nevner, noe som gir avtagende ratio med økende leverpatologi. Ved PMR<909 viser studier at pasienter har statistisk økt risiko for øsofagusvaricer, mens PMR>909 gir betydelig mindre risiko for en slik komplikasjon.

Resultatene fra pasientens blodprøver og ultralydmålinger kan legges inn i Excel, som regner ut de ulike indeksene og resultatet av CI og PMR.

Portvenens stuvningsindeks (CI) og algoritmer
I en gruppe på 20 pasienter fant vi god korrelasjon mellom beregnet CI og algoritmene, med signifikant høyere CI der algoritmene indikerte avansert fibrose/cirrhose (fig 1a). CI var bedre korrelert med APRI (p<0,005, R2 =0,680) enn med Fib-4 test og Kings score. Sju pasienter hadde PMR<909, og ble derfor anbefalt gastroskopi. Øsofagusvaricer ble påvist hos seks av dem, den sjuende fikk påvist varicer 18 mndr senere. En interessant observasjon var at disse pasientene hadde vesentlig høyere CI enn de med PMR>909 (fig 2a).

Figur 1. Box-plot fremstilling av 20 pasienter med kronisk leversykdom. X-aksen viser algoritmen APRI, mens y-aksen angir henholdsvis (1a) portvenens stuvningsindeks (CI) og (1b) fibrose-trykk-indeks (FPI).

Figur 1. Box-plot fremstilling av 20 pasienter med kronisk leversykdom. X-aksen viser algoritmen APRI, mens y-aksen angir henholdsvis (1a) portvenens stuvningsindeks (CI) og (1b) fibrose-trykk-indeks (FPI).

Figur 2. Box-plot fremstilling av plate-milt-ratio (PMR). Sju pasienter hadde patologisk PMR909. Pasienter med PMR>909 hadde lavere CI (2a) og FPI (2b) enn de med PMR<909. Figur 2. Box-plot fremstilling av plate-milt-ratio (PMR). Sju pasienter hadde patologisk PMR<909, resten hadde normal PMR>909. Pasienter med PMR>909 hadde lavere CI (2a) og FPI (2b) enn de med PMR<909. [/caption] Fibrose-trykk indeks (FPI)
Økende leverfibrose medfører stigende APRI, økende portal hypertensjon gir tilsvarende høyere verdi av CI. Vi ville derfor teste ut om multiplikasjon av disse to parametrene kunne skille avansert fra ikke-avansert leversykdom enda tydeligere fra hverandre. Den nye indeksen ble kalt fibrose-trykk-indeks (FPI), definert som FPI = APRI x CI, og viste seg å skille bedre enn CI mellom pasienter med normale og patologiske algoritmer (fig 1b). FPI differensierte dessuten bedre enn CI mellom pasienter med PMR< og >909 (fig 2b).

Konklusjon
Ved å kombinere algoritmen APRI (som beskriver det som skjer intrahepatisk) med portvenens stuvningsindeks og plate-milt-ratio (som beskriver den prehepatiske konsekvensen av leverpatologien) mener vi å kunne selektere pasienter med avansert leversykdom fra dem med ikkeavansert sykdom med høy grad av sikkerhet. Vår nye indeks FPI=APRI x CI kan bidra til å skille mellom pasienter som bør kontrolleres hyppigere for sin kroniske leversykdom, hvem som bør anbefales øvre endoskopi med tanke på varicer, og hvem som ikke trenger så hyppige kontroller. Metoden er lett å lære, og kan være et nyttig klinisk verktøy i møte med denne pasientgruppen.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook