Nevroendokrine pancreassvulster

Tekst: Espen Thiis-Evensen, overlege dr.med. Nasjonalt kompetansesenter for nevroendokrine svulster, Medisinsk avdeling, OUS Rikshospitalet

Med en insidens på ca. 20 per år er omtrent en av 30 pancreas-cancere av nevroendokrin opprinnelse (NET). Behandlingen og prognosen er vesensforskjellig fra ordinære adenokarsinomer.

Ofte er pasienten fortalt at de har et adenokarsinom med elendige utsikter. Gleden er gjerne stor når de så får vite at det er en nevroendokrin svulst med mye bedre prognose. At det dreier seg om en nevroendokrin svulst blir av og til ikke klart før pasientene har blitt utredet nærmere da de har levd forbausende lenge med forbausende mye svulstvev.

Årsak

Svulstene oppstår sannsynligvis fra multipotente stamceller. Grunnen til malignitetsutviklingen er ukjent foruten i enkelte tilfeller hvor svulsten er et ledd i genetiske tilstander som multippel endokrin neoplasi (MEN) (parathyreoidea hyperplasi/adenom, hypofysesvulster og nevroendokrine pancreassvulster) og von Hippel- Lindaus sykdom (retina og CNS hemangioblastomer, nyrecancer, pheochromocytom, nevroendokrine pancreassvulster).

Symptomer

De vanligste plagene er som for adenokarsinomer; magesmerter og ikterus. Nær 40 % av svulstene produserer hormoner og symptomer fra disse hormonene kan være det eneste tegn på svulsten. De vanligste hormonene som produseres er insulin, gastrin og glucagon, men en vrimmel av forskjellige hormoner kan påvises.

Thiis-Evensen-fig-1-CT

Figur 1: CT-bilde. Pasient utredet for ryggsmerter. M: levermetastaser, S: pancreassvulst. Fra Bilde og intervensjonsklinikken, Rikshospitalet.

Utredning

Utredningen er i utgangspunktet som utredningen av andre svulster i pancreas og for metastaser med ukjent utgangspunkt. Enkelte av svulstene, særlig de høyt differensierte hormonproduserende, kan være svært vanskelige å finne. De kan være noen få millimeter store og gi opphav til invalidiserende sykdomsforløp som Zollinger-Ellisons syndrom (gastrin) og uttalt hypoglykemi (insulin). De fleste svulstene er imidlertid større, oftest hypervaskulære og homogene. Ikke sjeldent foreligger det utbredt metastasering på diagnosetidspunktet (bilde 1)).

Billeddiagnostikk:Den viktigste utredningen er billeddiagnostiske metoder. Enkelte svulster/metastaser synes best på CT, andre på MR eller ultralyd. Ved bruk av CT er det uhyre viktige med både arteriell og venøs fase. Enkelte svulster synes bare i arteriefasen, andre kun i venefasen. Ca 80% av svulstene påvises på octreotidscintigrafi som baseres på at en radioaktiv substans binder seg til somatostatinreseptorer på svulstvevet. Undersøkelsen skal gjøres ved mistanke om eller ved påvist nevroendokrin svulst (bilde 2). Dette er viktig i kartleggingen og for valg av behandling.

Blodprøver: Chromogranin A, et glykoprotein som utskilles fra nevroendokrine celler, er nesten alltid forhøyet hos pasienter med nevroendokrine svulster. Prøven kan brukes i utredning og oppfølging av behandling. Dessverre er verdiene forhøyet også ved en rekke andre vanligere tilstander som bruk av protonpumpehemmer, atrofisk gastritt og nyresvikt, så ikke ta prøven dersom du ikke mener alvor. Ved mistanke om hormonproduksjon kan blodprøver analyseres på det hormonet som mistenkes.

Histologi: Endelig diagnose baserer seg på histologisk undersøkelse, evt. cytologi. Svulstene kan likne andre småcellede cancere, og det trengs en våken patolog som gjør nødvendige spesialfarginger. Svært viktig er det at proliferajonsindeks undersøkes. Dette gjøres oftest ved spesialfarging som påviser celler i delingsfase og angis som Ki-67%. Dette uttrykker prosentandelen av celler i svulsten som er i delingsfase. De fleste nevroendokrine pancreassvulster er høyt differensierte og har en Ki-67 under 15%. Et ordinært adenokarsinom har gjerne en Ki-67 på over 80%.

Thiis-Evensen-fig-2-Oktreotidsintigrafi

Figur 2: Oktreotidsintigrafi. Pasient med tidligere resesert insulinom. Nå en rekke glandel- og hjernemetastaser. Fra Bilde og intervensjonsklinikken, Rikshospitalet.

Behandling

Den eneste kurative behandlingen er kirurgi. Selv ved utbredt metastasering er det viktig å fjerne primærtumor dersom dette er teknisk mulig. Man har flere behandlingsmodaliteter rettet mot metastaser enn mot primærtumor. Primærtumor gir gjerne mer invalidiserende symptomer ved progresjon enn metastasene gir. Ved Ki-67 over 10% er cytostatika i form av 5-FU/streptozocin eller cisplatin/etoposid førstevalg. Responsrate (stopp av vekst eller minskning av svulststørrelse) er ca 60%, median tid til progresjon hos respondere: 5-9 mnd. Ved lavere Ki-67% kan biologisk behandling med interferon, eller somatostatinanaloger dersom positiv oktreotidscintigrafi, prøves. Responsrate 30-60%, median tid til progresjon ca. 12 mnd. Ved utbredt levermetastasering kan leverarterieembolisering gjøres, responsrate ca. 80%, median tid til progresjon 12-24 mnd. Den mest lovende behandlingen er i dag radioaktiv isotop-behandling (peptide receptor radionuclide therapy) med isotopen 177Lutetium. Behandlingen forutsetter et sterkt opptak i svulstene på oktreotidscintigrafi da isotopen via et hjelpemolekyl binder seg til somatostatinreseptorer i svulsten. Responsrate: ca 80%, median tid til progresjon: ca 40 mnd.

Oppfølging

Selv ved antatt kurativ reseksjon bør pasienten følges opp i minst 15 år grunnet langsom vekst av potensielt gjenværende svulstvev.

Prognose

Hos våre pasienter er 5-års overlevelse ved lokal sykdom ved diagnose 60%, ved påviste fjernmetastaser 40%. Det er stor spredning i overlevelse fra de høyt differensierte (de fleste) der vi har hatt pasienter med fjernmetastaser som har levd i 20 år etter diagnose, til de lavt differensierte som har samme prognose som adenokarsinomene.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.cox.no
Følg oss på: Twitter og Facebook