Reflukssykdom er den vanligste diagnosen stilt ved norske endoskopiavdelinger og denne pasientgruppen tar mye ressurser. Kan vi hjelpe dem like bra med enklere verktøy?
Reflukssykdommen er primært karakterisert ved symptomer, typisk i form av brystbrann og oppstøt, eller mer atypisk med smerter med varierende utbredelse, eller luftveissymptomer. Montréal-rapporten definerer sykdommen som ”symptomer og vevsskade fremkalt av refluks av magesekkinnhold til spiserør og/eller luftveier”. Flere studier har vist at verken allmennleger eller andre spesialister er særlig dyktige til å stille diagnosen reflukssykdom. De fleste studier tyder på at en ved gastroskopi sjelden finner annen sykdom enn refluksøsofagitt (hos ca.50 %) (1). Det kan være tillatt å la være å gastroskopere unge mennesker med typiske reflukssymptomer, og heller gjøre dette på et senere tidspunkt, og da mest for å diagnostisere Barrett-forandringer.
Det er spesielt i Norden tradisjon for å kontrollere reflukspasienter med gastroskopi, noe som sjelden er nødvendig hvis pasienten er velbehandlet symptomatisk og der ikke er påvist metaplasi. Kontroller av reflukspasienter opptar en stor del av endoskopiressursene som utvilsomt kunne vært brukt bedre.
Symptomene ved reflukssykdommen kan variere fra minimale, der pasienten bare trenger en forklaring og enkelte livsstilsråd, til meget belastende, der pasienten er plaget av smerter og nattlig oppvåkning. Ferske studier tyder på at allmennleger, verken i Norge eller andre land er særlig flinke til å følge opp behandlingsresultatet hos reflukspasienter. Pasienter kan bli stående på medikasjon som har liten effekt eller ikke er indisert. Selv i gruppen av pasienter med sikker reflukssykdom er der sannsynligvis både over- og underforbruk av potent syresekresjonshemming i form av protonpumpehemmere, og en differensiering av behandling etter symptombyrde kan tenkes å gi riktigere bruk av medikamenter.
En har lenge ønsket seg et redskap i form av et spørreskjema som pasienter fyller i og som både er sensitivt og spesifikt for diagnosen reflukssykdom og som ville tillate en sikrere diagnose. Et spørreskjema bør omfatte (1) spørsmål om der foreligger hyppig reflukssymptomer (positiv prediktor), (2) spørsmål om symptomer som taler mot reflukssykdom som diagnose (negativ prediktor), (3) utløsende faktorer og (4) faktorer som lindrer.
I mange språk finnes ikke så eksakte termer i folkelig bruk som brystbrann eller brystsvie. I stedet har en måttet beskrive symptomet som ”oppstigende, sviende ubehag eller smerte bak brystbenet”. Oppstøt beskrives tilsvarende som episoder med væske som kommer opp i munn og svelg.
Et første forsøk på dette var Carlsson-Dent-skjemaet som ble utviklet på 1990-tallet. Dette skjemaet la spesiell vekt på forverring utløst av matinntak, men vår erfaring var at det ikke kunne skille reflukssykdom fra funksjonell dyspepsi eller endatil galleveissykdom.
Siden har en sett en rekke skjemaer som helt eller delvis er systematisk utviklet, helt eller delvis er validert, men bare få er adekvat prøvet ut i klinikken. Kopirettigheter har også gjort det vanskelig å bruke flere av dem i forskning. ReQuest og Reflux Disease Questionnaire (RDQ) har vært mest benyttet internasjonalt. De har inntil nylig manglet grundig dokumentasjon i klinisk praksis (2). En svakhet ved alle skjemaene er at de baserer seg på det mest typiske symptombildet, mens alle atypiske symptomer er utelatt. En fordel er at skjemaene sidestiller pasienter med endoskopi-negativ reflukssykdom med pasientene med øsofagitt, noe som kan sikre førstnevnte gruppe mer adekvat symptomlindring.
GerdQ er det sist utviklede skjemaet. Dette er utviklet på grunnlag av RDQ, GIS (GERD Impact Scale) og livskvalitetsskjemaet GSRS, basert på erfaringer fra en europeisk multisenterstudie (2). Ved gjentatt testing i pasientgrupper kunne en redusere antallet spørsmål til 6, uten å miste noe vesentlig i presisjon (3). Pasientene foretrakk å angi antall dager siste uke med symptomer, fremfor grad av ubehag, noe vi også har erfart at er mest presist. Der er to spørsmål om positivt prediktive faktorer for GERD, to for negativt prediktive faktorer og to om symptombyrde (behov for antacida, forstyrret nattesøvn) som i tillegg til å bidra til totalscoren også gir en separat ”impact score”. Lav totalscore taler mot diagnosen reflukssykdom, høy totalscore og lav impact score taler for diagnosen GERD, men tilsier lett behandling, mens høy score på begge tyder på at vi har en pasient med behov for optimal behandling og oppfølging.
Siste året er GerdQ validert ytterligere i en norsk multisenterstudie hos pasienter med reflukssymptomer i allmennpraksis. Totalscore og impact score ble sammenlignet med gastroskopifunn og evt. 24 timers pH-måling. En kunne sammenligne behandlingseffekten av medikasjon valgt ut fra en algoritme basert på GerdQ, med det tradisjonelle valg av medikasjon gastroenterologen gjør basert på funn ved gastroskopi og pH-måling. Erfaringene skal presenteres ved UEGW til høsten.
Hvilken nytte kan vi forvente at spørreskjemaer av denne typen gir? Vi ser for oss en algoritme der pasienter med varselsymptomer skilles ut og henvises for prioritert utredning. Pasienter under 50 år skal ikke (nødvendigvis) henvises for gastroskopi hvis score på skjemaet er høyt og symptomvarighet er kort, men heller behandles empirisk, utfra score. Videre skal skjemaet benyttes aktivt i oppfølging av pasientene, slik at fastlegen plukker opp terapisvikt, med mulighet for å henvise til spesialist, trappe opp medikasjon, sikre compliance med medikasjonen, korrigere uheldige livsstilsfaktorer, eller rett og slett seponere medikasjon som ikke fungerer. Dette kan flytte mye arbeidsbelastning fra spesialisthelsetjenesten til fastlegene, slik at vi som gastroenterologer kan bruke ressurssene på de vanskeligste pasientene.
