Veiledning i klinisk hverdag.
Gastrointestinale endoskopier har vært utført i Norge de siste førti årene. Det utføres et økende antall endoskopier årlig. I 2004 ble det utført anslagsvis ca. 80.000 gastroskopier og 45.000 koloskopier (Hoff G, NGF-nytt nr. 2, 2004). Andelen terapeutiske prosedyrer er økende.
Det er åpenbart at endoskopier og tilhørende inngrep kan gjennomføres med mer eller mindre finesse. Graden av eleganse er ikke et spørsmål om stilkarakter, men et spørsmål om oversikt under selve undersøkelsen, kontroll ved terapeutiske inngrep og hvilke ubehag man påfører pasienten. Dette vil i sin tur kunne påvirke behandlingsresultatet og komplikasjoner. Avanserte mini-invasive teknikker, ofte beheftet med større og alvorligere komplikasjonsrisiko, er et område der dette er særlig viktig. På bakgrunn av dette har man gjennom årenes løp sett et økende behov for god opplæring.
De formelle krav til opplæring i endoskopi til spesialitetene fordøyelsessykdommer og gastroenterologisk kirurgi innebærer i hovedsak at et minimumsantall gastroskopier og koloskopier er utført (Tabell 1 og 2).
Ingen kurskrav.
Tabell 1.
Kurskrav SADE kurset.
Tabell 2.
Endoskopiopplæring skiller seg vesentlig fra teoretisk undervisning idet opplæringen i disse praktiske prosedyrene vil skje via et mester-svenn-prinsipp. Dette vil gi store rom for individuelle forskjeller som vil kunne påvirke kvalitetene i mye større grad enn ved teoretisk opplæring. Det setter store krav til mesters ferdigheter, bevissthet til egne ferdigheter og kommunikasjon med svennen.
Endoskopiutdannelsen må organiseres slik at alle utøvere får gode ferdigheter og kunnskaper om endoskopi. Det er tvilsomt om dagens krav, som kun er kvantitative, tilfredstiller disse kravene. Imidlertid har mange kollegaer et meget bevist forhold til denne problemstillingen og har derfor organisert endoskopikurs i mange år.
Argonplasmakoagulasjon av svinelever. Fra workshop på Ullevål.
Basalkurset i endoskopi har vært arrangert årlig de siste 7 årene. Kurset er beregnet på nybegynnere. Det er delt inn i en teoretisk og en praktisk del. Den teoretiske delen fokuserer på gjennomføring av undersøkelsen, tolkning av funn og teknisk informasjon om endoskopi og tilhørende utstyr. Den praktiske delen utføres på simulator – noe man har god erfaring med.
SADE-kurset kombinerer praktisk og teoretisk opplæring og har vært arrangert i over 20 år. Kurset har vært et viktig bidrag til utviklingen av endoskopiske ferdigheter i Skandinavia. Kurset er obligatorisk i gastroenterologisk kirurgi og valgfritt til spesialiteten fordøyelsessykdommer. Man har de siste årene merket en tendens til at erfaringen og ferdighetene til de kirurgiske kandidatene har vært mindre, hvilket er i samsvar med at gastrolabene i større grad drives av gastroenterologer. Denne utvikingen kan vise seg uheldig på sikt.
Workshops med bruk av simulatorer og modeller med trening både på basale og mer avanserte prosedyrer har blitt arrangert slik at opplæringen skal kunne gjennomføres uten fare og ubehag for pasienten. Det vanligste er datasimulatorer, organmodeller eller levende dyr. Dette gir gode muligheter til interaktiv kommunikasjon med opphold i prosedyren der man kan reflektere over prosedyren. Denne typen opplæring er et viktig bidrag for å øke bevisstheten både om egen teknikk og fallgruver ved den enkelte prosedyre. Slike workshops har blitt arrangert både på Rikshospitalet, Ullevål og St. Olav og tildels på en del lokalsykehus.
Kyllinghjerter kan brukes som papiller.
Kvalitetssikring av endoskopiopplæringen diskuteres generelt i Europa. I England har man utmerket seg med etablering av til sammen 13 godkjente treningssentra. JAG (Joint Advisory Group On Gastrointestinal Endoscopy, www.thejag.org.uk) har siden 1999 utarbeidet et strukturert opplæringsprogram. Programmet revideres hvert annet år. Det inneholder konkrete anvisninger om hva den enkelte skal kunne, hvordan opplæringen skal foregå, hvilke institusjoner som er godkjente og hvordan kandidatene skal evalueres kontinuerlig. Eksempelvis finnes det en loggbok der de enkelte prosedyrene føres opp sammen med en vurdering av hvor vellykket de er utført.
En slik modell kan være ønskelig i Norge, men har mange praktiske utfordringer, både når det gjelder lokalisasjon, kapasitet og finansiering.
Stentinnleggelse i colon på modell. Fra workshop på Ullevål.
Det stilles stadig høyere krav til kvalitet og effektivitet i helsevesenet. Dette kan i stor grad påvirke utdannelsen på det enkelte sykehus. Utfordringen blir å få en økende bevissthet om at god opplæring krever mye ressurser, men at det i den andre enden gir økt effektivitet i form av gode og effektive undersøkelser med lite komplikasjoner.
Det kan også bli nødvendig å definere ferdighetsnivåer basert på dagens og fremtidens utfordringer. Skal alle ha samme opplæring eller skal denne tilpasses den enkeltes fremtidige arbeidsoppgaver?
Det kan virke som om dagens spesialistkrav ikke tilfredsstiller nødvendige krav til kunnskap om endoskopisk utstyr og praktisk gjennomføring av prosedyrer. Mye taler for at spesialistkravene bør oppdateres for å sikre at ferdige spesialister har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter. Spesialitetskomitéene oppfordres derfor til å oppdatere krav til ferdigheter og kursing innen endoskopi – særskilt med fokus på kontinuerlig veiledning med evaluering av den enkelte utdanningskandidats progresjon innenfor en trygg læringsramme. Opplæringen må være en kombinasjon av aktiv deltakelse i arbeidet på eget sykehus og en strukturert prosedyreopplæring.
Det er svært viktig å tilpasse spesialistutdannelsen til dagens ferdighetskrav. Oppfordringen går hermed til spesialitetskomiteene i fordøyelsessykdommer og gastroenterologisk kirurgi.
