Bildedokumentasjon ved gastrointestinal endoskopi

Mange gastrolaboratorier har gjennom flere år tatt videoer og polaroidbilder i noen grad. Dette er relativt tungvint og byr på en del logistiske utfordringer med redigering av video og scanning av bilder til elektronisk pasientjournal (EPJ). Imidlertid har de siste årenes digitale utvikling gjort at det har blitt enkelt og billig å ta digitale bilder og videoer fortløpende under undersøkelsen. Mediefilene kan så lagres som en integrert del av EPJ på en sentral server. Dette vil også gjøre bildene tilgjengelige i nettlesere på hele sykehuset og kan ved behov sendes elektronisk til andre sentra for second opinion eller som vedlegg til henvisninger. I opplæring av nye endoskopører og til kvalitetssikring bør man sikre seg bildedokumentasjon rutinemessig.

Bildedokumentasjon Figur II

Nødvendig utstyr

Det er lite ekstrautstyr som trengs for å kunne ta digitale bilder. I prinsippet trenger man:

• frame grabber-kort montert i en brukbar PC
• bildedokumentasjonsprogramvare
• kabler mellom endoskopirack og grabber

DVI- eller HDMI-kabler vil gi best bilder. Bildetagningen kan også styres fra skopet hvis man installerer en triggerkabel. Prisen er avhengig av leverandør, men man kan sikkert finne løsninger som ikke koster mer enn ca 40.000 per endoskopirack.

Figur III. Anatomisk lokalisasjon for standard bilder ved coloskopi

Mobile løsninger

Mange sykehus har også trådløse nett med tilfredsstillende sikkerhet til å håndtere pasientsensitive data. Dette gjør det mulig å montere trådløse tablet-PCer direkte på racket slik at man f.eks. kan bildedokumentere undersøkelser både på intensiv- og operasjonsavdeling.

Momenter når man tar bilder

Bildekvalitet

Bildedokumentasjonen vil selvfølgelig ha størst nytte hvis bildene man tar har god kvalitet. Første bud er at linsen er ren slik at bildene/videoen ikke blir tåkete. Når man tar stillbilder, er det viktig å fryse bildet før man eksponerer. Ofte trenger man å fryse bildet flere ganger fordi tarmbevegelsene har en tendens til å gjøre bildene uskarpe. Når man har blitt vant til å ta bilder, vil dette knapt forlenge prosedyren.

Figur IV. Eks på 8 standard bilder ved coloskopi.

Hva skal fotograferes?

Ved vår seksjon har vi i tre år hatt et velfungerende bildedokumentasjonssystem, og vi har valgt å ta bilder fra alle undersøkelser selv om det finnes få studier som har vurdert hvilke bilder som skal tas ved normale undersøkelser og ved patologi.

Normal undersøkelse

ESGE publiserte i 2001 retningslinjer for standardisert bildedokumentasjon med 8 stillbilder av gastroskopier og koloskopier (Figur I, II, III, IV). Hensikten med dette er jo å vise at man har utført en fullstendig undersøkelse, men nytteverdien er usikker. Vi følger stort sett anbefalingene for gastroskopi, men har valgt å kun ta bilde av cøkum/ileocøkalklaffen/terminale ileum med skopguide som bilde i bilde (PIP) ved koloskopier fordi vi anser nytten av de andre 6 bildene som svært begrenset. Det er i studier vist at video er mer egnet enn stillbilder til å dokumentere cøkumintubasjon.

Det finnes ingen anbefalinger for bildetagning ved ERCP, men her vil det i hvert fall være naturlig å ta et bilde av papillen.

Figur V. Øsofagitt

Patologi

Her foreligger det også få validerte studier bortsett fra ved ulcerøs colitt. Derfor er punktene nedenfor basert på undertegnedes mer eller mindre kvalifiserte synsing for de mest vanlige sykdomstilstandene. I mange tilfeller vil video gi et mer riktig bilde av terapeutiske prosedyrer.

Figur VI A. gastroøsofagealeovergangen i langt Barrett øsofagus segment

Figur VI B. Proksimale begrensning av lang Barret øsofagus segment

Figur VI C. Short segment Barretts øsofagus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Øvre mage-tarm-kanal

• a. Øsofagitt (Figur V). I denne situasjonen vil det ofte være tilstrekkelig å ta ett bilde 2-4 cm ovenfor den gastroøofageale overgangen slik at man får dokumentert lengden av mucosabruddene og andelen av sirkumferensen som er affisert.
• b. Barretts øsofagus (Figur VI A+B). Det mest distale bildet kan tas ca 2 cm over den gastroøsofageale overgangen.  Hvis segmentet er langt, bør det i tillegg tas et bilde rett proksimalt for Z-linjen.
• c. Tumor. I øsofagus er det rimelig å ta bilde fra tumors proksimale og distale del. I ventrikkel vil det være viktig å ta et oversiktsbilde som lokaliserer tumor i forhold til anatomiske landemerker som cardia, angulus eller pylorus.
• d. Ulcus (Figur VII). Hensikten med bildetagning her må være å lokalisere såret, vurdere størrelsen og risiko for blødning i henhold til Forrest-klassifikasjonen. I tillegg er det ønskelig å dokumentere evt. intervensjon.

Dette kan gjøres ved at man først tar et oversiktsbilde i forhold til anatomiske landemerker. Dernest kan man ta bilde av ulcusbunnen evt. før og etter skylling/fjerning av koagel eller hematin.

 

Figur VII. Ulcus ventrikuli Øverst fra venstre ulcus med fastsittende koagel, ulcus med siv blødning og ren bunn etter adrenalin injeksjon, bildene nederst er etter klipsing

2. Colon

• a. Polypper (Figur VIII). Hensikten med å dokumentere polypper er å kunne vurdere størrelse, stilk, lokalisasjon og overflatestruktur med evt. malignitetstegn. Det vil derfor være rimelig å ta et oversiktsbilde av polyppen med skopguide PIP og avslutte med et bilde av polypptomten for å verifisere komplett reseksjon.
• b. Tumor (Figur IX). Her er målet å vise lokalisasjon og grad av stenose. Ofte vil det rekke med ett bilde med midtstilt skop i lumen og skopguide PIP
• c. Ulcerøs colitt (UC) (Figur X). Ved denne tilstanden ønsker man å dokumentere graden og utbredelsen av inflammasjon. Det er gjort flere randomiserte studier på bildedokumentasjon av UC, og det er vist at graden av inflammasjon blir like godt dokumentert med et stillbilde fra segments mest distale del som med et videoklipp fra hele segmentet. Dvs. at et bilde fra hver av cøkum, høyre fleksur, venstre fleksur, sigmoideum/descendens-overgangen, rectosigmoid-overgangen og distale rectum både vil dokumentere grad av inflammasjon og utbredelse.

Figur VIII A. Polypp

Figur VIII B. Polypp etter injeksjon med indigocarmin løsning

Figur VIII C. Reseksjonsflate

 

 

 

 

 

 

 

 

3. ERCP

Som tidligere angitt vil det være rimelig å ta et bilde av papillen før man forsøker å kanylere. Etter den terapeutiske prosedyren kan man ta et nytt bilde for å illustrere evt. papillotomi eller stentinnleggelse.

Figur IX. Malign tumor i ascendens, anatomisk lokalisasjon vist med skopguide bilde i bilde

Konklusjon

Mulighet til bildedokumentasjon er en viktig del av den endoskopiske undersøkelsen. Ny brukervennlig programvare gjør det enkelt og raskt å ta både bilder og videoer. Alle gastrolaboratorier bør være utstyrt med bildedokumentasjonssystem.

Figur X. Viser segmental utbredelse og grad av inflammasjon ved ulcerøs colitt