Hvordan fungerer den nye spesialistutdanningen i fordøyelsessykdommer

Ny spesialistutdanning

Ny spesialistforskrift ble vedtatt av Helse og omsorgsdepartementet (HOD) i desember 2016 og trådte i kraft 1.mars 2017 for LIS1 og 1. mars 2019 for LIS2 og LIS3, og gir føringer for hvordan spesialistutdanning skal gjennomføres. Bakgrunnen for endringen var både ønske om en annen «turnusordning» fra YLF og legeforeningen som gikk bort fra loddtrekning, endret tilgangen til «turnus» for utenlandsstudenter og et system med tilrettelegging for faste stillinger. Samtidig som departementet ønsket en modernisering av utdanningen med mer struktur, i tråd med nye pedagogiske prinsipper.

Den nye spesialistutdanningen har nå to eller tre deler. LIS1 er felles for alle leger og har erstattet turnustjenesten. For leger som spesialiserer seg innen kirurgiske og indremedisinske fag følger LIS2 som består av enten en kirurgisk eller en indremedisinsk kompetanseplattform. Dette skal gi en generell vaktkompetanse innen kirurgi og indremedisin. Etter dette går man videre til en unik LIS3 for sin spesialitet. Alle andre spesialiteter går direkte fra LIS1 til LIS3.

Tidligere kvalifiserte man seg til spesialist etter hvor lenge man hadde jobbet som lege i spesialisering, dvs. tjenestetid, kombinert med hvilket sykehus man hadde jobbet på. Sykehusene var delt i gruppe 1 og gruppe 2 avhengig av pasientgrunnlag, grad av avansert behandling og forskning inne spesialiteten. I tillegg var det krav til antall prosedyrer og kurs.

I den nye ordningen er dette byttet ut med læringsmål. Om læringsmålene er innfridd, skal vurderes fortløpende av supervisører og veileder under spesialiseringen. Når alle læringsmålene i en spesialitet er oppnådd godkjenner Helsedirektoratet (Hdir) spesialiteten.

I den nye spesialistforskriften har utdanningsvirksomhetene et tydelig ansvar for å lage et helhetlig utdanningsløp der en legger til rette for at LIS skal oppnå læringsmålene og gjennomføre utdanningsløpet.

Det er opp til det enkelte sykehus å definere hvilke læringsmål man kan tilby lokalt og lage avtaler med andre sykehus (ofte universitetssykehus) hvor de resterende læringsmålene kan tilbys. Nødvendig tid på et annet sykehus vil derfor variere. Legeforeningen og spesialitetskomiteene har ment at rotasjon til et annet sykehus har en utdanningsverdi i seg selv, og er bekymret for at den nye ordningen svekker utdanningen. Ved rotasjon må også driftsmessige forhold på de sykehusene som tar imot LIS for en kortere periode ivaretas. Minstetiden for rotasjon til et annet læringssted er derfor bestemt i fellesskap (i regionale fagråd) mellom sykehusene i helseregionen. For fordøyelsessykdommer varierer rotasjonstiden fra 6 til 18 måneder. Dette åpner for lokale og regionale forskjeller.

Den nye spesialistforskriften sier ikke noe om hvordan LIS skal oppnå nødvendig kompetanse for det enkelte læringsmål. Hver enkelt læringsarena (f.eks. avdeling eller seksjon i fordøyelsessykdommer) lager en plan for hvordan kompetansen skal oppnås, dvs hvilke læringsaktiviteter som skal gjøres. Dette kan være kurs, internundervisning, selvstudium, arbeid under supervisjon på post og poliklinikk, prosedyreopplæring, kvalitetsforbedringsarbeid osv. Her er det igjen et punkt i det nye systemet som åpner for forskjeller mellom sykehusene. I utgangspunktet skal læringsmålene være uavhengige av tid og antall prosedyrer, men man har satt en minstetid. For de indremedisinske spesialitetene er minstetiden for LIS3 to år.

For å motvirke store individuelle forskjeller mellom sykehusene har mange spesialiteter laget minimumsliste for prosedyrer som fungerer som krav selv om dette ikke er tatt inn i forskriften. Det ble også gjort for prosedyrer i fordøyelsessykdommer. Antall ble økt i tråd med økende bevissthet om hvor lang tid det tar å bli en god skopør. Kursporteføljen er også stort sett uendret. Så langt vi vet har alle utdanningsvirksomheter satt de nasjonale kursene opp som en nødvendig læringsaktivitet for mange læringsmål, men kurs altså ikke et formelt krav.

Virksomhetene skal sørge for at det utarbeides en individuell utdanningsplan med et utdanningsløp (som inkluderer en tidsplan), i samråd med LIS legen, og legge til rette for at utdanningen kan skje etter den individuelle planen.

Læringsmål

Det var spesialitetskomiteene (utnevnt av de fagmedisinske foreningene, for oss NGF) som fikk ansvar for å utarbeide forslag til læringsmål for de nye spesialitetene. De ble deretter gjennomgått av Hdir før de ble godkjent. Dette var et omfattende og vanskelig arbeid. Initialt ble det lagt opp til hovedlæringsmål med underpunkter. Dette ble omgjort underveis og førte til at mange spesialiteter fikk svært mange læringsmål. Antall læringsmål ble også preget av at vi var engstelige for at den nye ordningen skulle føre til svekket spesialistkompetanse. Vi følte vi måtte ha med «alt», og tok utgangspunkt blant annet i kursprogram for de obligatoriske kursene og faget slik vi kjente det fra vår arbeidshverdag. En del kolleger og fagmiljøer kom også med innspill, i tillegg leste vi både svenske og danske spesialistregler og så på curriculum for gastromedisin og hepatologi i European Union of Medical Specialists (UEMS). For fordøyelsessykdommer er det nå 98 læringsmål.

Læringsmålene er delt opp i 3 nivåer som skal beskriver nødvendig kompetanse om emne.

• Ha god kunnskap om
• Selvstendig å kunne behandle, vurdere osv.
• Beherske

Legger vi det samme i disse begrepene? Dette er viktig spørsmål om utdanningen av spesialister skal bli lik over hele landet.

Supervisjon, veiledning og evaluering

Supervisjon, veiledning og evaluering er basis i den nye spesialistutdanningen. Supervisjon av yngre kolleger var vi var vant med fra tidligere, men den nye spesialistutdanningen legger opp til mer formell og strukturert supervisjon. Der man i tillegg til daglig mester-svenn læring, gjør planlagte (korte) supervisjoner hvor man på forhånd har bestemt hva som skal ha fokus. Dette har vi sett lite til i praksis. Mange steder fungerer supervisjon ganske godt tross mangel på struktur. Dette forklares oftest med tilgjengelighet og godt arbeidsmiljø, men det utnytter ikke læringsmulighetene som ligger i mer strukturert veiledning.

Evaluering, med tilbakemelding, er en grunnpilar i den nye spesialistutdanningen. Men hvordan evaluerer vi? Hvor ofte går vi inn og aktivt evaluerer LIS under arbeid? Vurderer du, på samme måte som meg?

Som eksempel har en avdeling i sin utdanningsplan bestemt at kurs, internundervisning, poliklinikk og postarbeid er læringsaktiviteter som må gjennomføres for å tilegne seg nødvendig kompetanse for læringsmål FOR52: «ha god kunnskap om og behersker diagnostikk og behandling av portal hypertensjon og komplikasjoner av denne, herunder acites, spontan bakteriell peritonitt, varicer, hepatorenalt syndrom og hepatisk encefalopati». Hvordan evalueres kompetansen når disse læringsaktivitetene er gjennomført? Legger man det samme i denne vurderingen på Sykehuset Innlandet, St Olav og Nordlandssykehuset? En rekke av læringsmålene er utformet på denne måten.

Her er det stor fare for individuelle forskjeller både mellom sykehus og enkelt personer.

Man må også være klar over at antall skopier som er anbefalt for å få godkjent læringsmål FOR02: «Beherske ileokoloskopi inklusive biopsi» ikke er et krav, men en anbefaling. Det vil være LIS som trenger flere enn 300 skopier for å bli en habil skopør. Det må gjøres en evaluering av skopikompetansen før læringsmålet godkjennes.

Etter hvert har flere sykehus tatt i bruk evalueringskollegium, hvor overlegene samles og gjennomgår faglige progresjon for hver enkelt LIS. Flere steder går man også igjennom hvert læringsmål i fellesskap før det blir godkjent. Det finnes godt evaluerte skjema til hjelp i dette vurderingsarbeidet. Evaluering kan gjøres både med og uten LIS til stede. En slik kvalitetssikring tar tid, men tilbakemeldingene er at det gir god oversikt og kontroll, og er verd tiden. Mange læringsmål i en spesialistutdanning krever erfaring og modenhet og vil først kunne godkjennes etter flere års utdanning. Underveis vurdering av progresjon er også en viktig del av ny spesialistutdanning. LIS skal alltid ha tilbakemelding om resultatet av evalueringen, for å bruke dette til videre utvikling i samarbeid med veileder. Vi tror evalueringskollegium legger til rette for god og mer rettferdig evaluering, og bør brukes på alle sykehus. Et typisk intervall vil være hver 3.-6.måned.

Et tilleggsmoment for god evaluering er opplæring av overlege- kollegiet i veiledning, supervisjon og evaluering. Det er en viktig forutsetning for god spesialistutdanning og bør prioriteres.

Spesialitetskomiteen reiser på besøk for å evaluere utdanningen på de enkelte sykehusene som en del av arbeide med kvalitetssikring og harmonisering regionalt og nasjonalt. Vi lager en tilbakemelding som går til seksjonen eller avdelingen vi besøker, legeforeningen og Hdir. Vi har også mulighet til å følge opp, men ikke sanksjonere. Det har tatt tid før ny ordning er iverksatt ute i klinikkene og fortsatt er det stor variasjon og til dels mangler mange steder. Den nye spesialistutdanningen krever at det settes av mer tid til supervisjon, veiledning og evaluering. Fra HOD er det lagt føringer på helseforetakene for å legge til rette for denne ekstra tiden, men i den kliniske hverdagen er det drift som vinner kampen om resursene. Rekrutteringssituasjonen til spesialisthelsetjenesten og spesielt medisinske og kirurgiske fag, forverrer situasjonen ytterligere. På våre besøk ser vi at hensyn til drift øker tiden det tar for å bli spesialist, LIS blir ofte flyttet fra planlagt supervisjon og fordypning til post eller mottak, og kan gå i mange måneder som LIS3 uten å bli prioritert til fagspesifikk poliklinikk og lab. Dette forverrer rekrutterings-situasjonen ytterligere og vi mener det er en helt feil prioritering. Problemstillingen må tas opp i diskusjon med ledelsen. Spesialitetskomiteens tilbakemelding etter et besøk kan forhåpentlig ha noe betydning i denne diskusjonen. Det er også mange sykehus som har fått den nye spesialistutdanningen godt på plass, med gode rutiner og tilrettelegging av drift som prioriterer opplæring av LIS.

Revisjon av læringsmål

Det er over 8 år siden vi begynte arbeidet med å lage læringsmål og 6 år siden de tredde i kraft. Læringsmålene sier noe om hva vi som fagmiljø mener man bør kunne for å utøve spesialiteten. Dette er ikke en fast størrelse. Hvordan avspeiler de nåværende læringsmålene faget? Er læringsmålene entydige, utdaterte eller mangler noe? Er de formulert slik at de tar opp i seg endringer i faget, og samtidig så entydige at det hindre forskjeller mellom utdanningsvirksomhetene?

Hvem tar ansvar for nødvendige endringer? Spesialitetskomiteene har ikke noe løpende ansvar, men vil være en naturlig del av et eventuelt revisjonsarbeid. Skal læringsmålene i fordøyelsessykdommer endres trenger vi innspill og engasjement fra fagmiljøet og det vil være naturlig at NGF engasjerer seg. Endring av forskrift har mye formalia og dette er tidkrevende arbeid. Vi tror det kan være på tide med en gjennomgang av læringsmålene i fordøyelsessykdommer. Forslag til endring kan sendes til legeforeningen, spesialitetskomiteen eller NGF.

Oppsummert ser vi at utdanning av legespesialister har fått mer fokus i helseforetakene, og også fått noe mer ressurser. Det er opprettet stillinger for utdanningsansvarlig overlege (UAO) og kurs i felles kompetansemål på alle sykehus. Rent praktisk synes endringene å være mindre ute i avdelingene, og utdanningen taper stadig for drift. Ny ordning har heller ikke ført til kortere spesialiseringsløp. Likevel ser vi positiv trend hvor fokus på evaluering av kompetanse får mer plass. Diskusjon og samarbeid om utdannelse i fagmiljøet er viktig for å gi god spesialistutdanningen og for å unngå individuelle og regionale forskjeller i kompetanse ved fullført spesialisering.