Koloskopi er en av de mest krevende endoskopiske prosedyrene og stiller høye krav til teknisk ferdighet.
For å sikre høy kvalitet er strukturert og målrettet opplæring helt avgjørende.
Koloskopi har utviklet seg fra primært å være en diagnostisk prosedyre, til å bli en plattform for avansert terapi. Med innføringen av Tarmscreeningprogrammet og økt fokus på minimal invasiv kreftbehandling, forventes en markant vekst i både diagnostiske og terapeutiske endoskopiske prosedyrer i årene som kommer. I henhold til dagens retningslinjer bør de fleste kolorektale T1-cancere tilbys primær endoskopisk behandling.
Samtidig som rekrutteringen til gastrofaget byr på utfordringer, oppleves endoskopi som en attraktiv og motiverende aktivitet. Godt organisert opplæring og tidlig introduksjon til endoskopi vil sannsynligvis være et av de viktigste grepene for å sikre fremtidig rekruttering til gastrofaget.
Kvalitet i fokus
Kvaliteten på koloskopi har direkte betydning på risikoen for å utvikle kolorektal kreft etter en undersøkelse, og er avgjørende for effekten av tarmscreeningprogrammer [1]. For å måle kvalitet benyttes sentrale indikatorer som cøkum intubasjonsrate, polyppdeteksjonsrate, tilbaketrekningstid og pasientrapportert smerte under undersøkelsen. I Norge rapporteres disse kvalitetsindikatorene i det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet [2].
Før tarmscreening ble etablert i Storbritannia tidlig på 2000-tallet, avdekket man betydelige variasjoner i kvaliteten på koloskopier. Dette dannet bakgrunnen for utviklingen av opplæringsprogrammet Train the Colonoscopy Trainer (TCT) – et kurs som kombinerer praktisk ferdighetstrening med pedagogisk kompetanseheving for instruktører i endoskopi. Det er nå godt dokumentert at TCT-kurs fører til målbar forbedring av viktige kvalitetsparametere, både for enkeltutøvere og for hele enheter der ansatte har deltatt på kurs [3].
Endoskopiskolen – en norsk modell for strukturert opplæring
I forbindelse med oppstarten av pilotprosjektet for tarmkreftscreening i 2014, ble Endoskopiskolen etablert i Helse Sør-Øst i regi av Kreftregisteret. I 2018 fikk skolen et nasjonalt mandat til å utvikle og implementere pedagogisk kompetanse innen endoskopiopplæring for hele landet.
Endoskopiskolen bygger på solid faglig og pedagogisk grunnlag, og har utviklet Koloskopi Instruktør Kurset (KIK) med inspirasjon fra de britiske TCT-kursene. Sentralt i opplæringen står begrepene «bevisst kompetanse» og «prestasjonsfremmende tilbakemeldinger ». Hovedmålsettingen er å sikre at opplæringen i gastrointestinal endoskopi holder høy og jevn kvalitet på tvers av helseforetakene. Så langt har rundt 150 endoskopører gjennomført KIK.
Teknikk
Selv om det finnes mange ulike teknikker for å gjennomføre en vellykket koloskopi, foreligger det nå solid dokumentasjon for at enkelte tilnærminger er å anbefale. Bruk av vannskopi ved innføring, CO₂-insufflasjon ved uttrekk og bruk av skop-guide har vist seg å bidra til lavere smerteopplevelse og anbefales som standardmetoder i opplæringen [4, 5]. I tillegg er rotasjonsstyring med åpen C-bue en effektiv teknikk for god tuppkontroll, samt at det gir supervisøren mulighet til å følge skopets bevegelser og gi presis veiledning (Figur 1). Trening og bevisstgjøring av hvorfor man må håndtere begge rattene med venstre hånd, hvordan man tar ut spenning av skopet, og hvordan man frigjør høyre hånd for å håndtere utstyr i arbeidskanalen er en forutsetning for avansert endoskopisk terapi.
Figur 1: Åpen C-bue og rotasjonsstyring
Faser i koloskopiopplæring
Koloskopiundervisning har tre naturlige faser; innføring, uttrekk og terapi. Fasene for opplæring er overlappende. Erfaringsmessig vil kandidaten ha behov for 100 direkte veiledede koloskopier for å nå en cøkum intubasjonsrate på ca. 90%. Før en opplærings-skopi anbefales det at supervisør og kandidat blir enige om et til to læringsmål som hovedfokus under undersøkelsen, og disse læringsmålene skal evalueres spesifikt i etterkant av undersøkelsen.
| Opplæringsfase | Eksempler på læringsmål |
|---|---|
| Innføring | Rotasjons- og rattstyring, tuppkontroll, vannskopi, tilstrekkelig insufflering, åpen C-bue, riktig tempo, leieendringer, eksternt hold, slyngemanøvrering og -utretting, passering av venstre og høyre fleksur. |
| Uttrekk / diagnostikk | Leieendringer, væskeskift, inspeksjon av blindsoner (cøkum, høyre/venstre fleksur), foldinspeksjon, inversjon i cøkum og rektum, identifisere og klassifisere patologi (Paris, NBI, JNET, NICE, Rutgeerts, Forrest, Sydney), vurdere behov for biopsi |
| Terapi / komplikasjonshåndtering | CTuppkontroll, håndtering av polyppslynge, injeksjonsteknikker, diatermi, kald og varm slyngereseksjon, EMR/u-EMR, klipsapplikasjon |
Rammeverk for koloskopiopplæring
Til tross for god vilje, pedagogisk kompetanse, LIS-reformen og etablerte tilbud som Endoskopiskolen, foregår mye av koloskopiopplæringen fortsatt under et høyt produksjonspress. Strukturert veiledning nedprioriteres ofte ved sykdom, underbemanning eller andre driftsutfordringer – forhold som er nærmest permanente ved mange sykehus.
Manglende opplæring gir ingen umiddelbare ventelistebrudd, men konsekvensene på lengre sikt er betydelige. Investering i god opplæring i dag er den mest effektive måten å sikre kvalitet og redusere helsekøer i fremtiden.
For å sikre at opplæring og veiledning blir prioritert anbefaler vi at man utarbeider en prosedyre som inneholder et rammeverk for hvordan endoskopi-opplæringen skal gjennomføres, og forankrer denne hos avdelingsledelsen.
Prosedyren bør inneholde følgende momenter:
Utdanning av kompetente instruktører
Kompetente og engasjerte supervisører er en forutsetning for god opplæring. En effektiv veileder må ikke bare beherske koloskopiteknikken, men også kunne gjenkjenne typiske utfordringer og veilede kandidaten gjennom disse – helst uten å måtte overta skopet. Dette krever bevisst kompetanse, et sentralt tema i Endoskopiskolens KIK-kurs. Vi anbefaler at hovedansvaret for opplæringen samles hos dedikerte instruktører som har gjennomført KIK-kurs. I tillegg anbefaler vi å sette inn erfarne, dedikerte sykepleiere ved opplærings-skopier for å optimalisere læringsutbyttet for kandidaten.
Basalkurs i endoskopi er en anbefalt læringsaktivitet som er nyttig før, eller helt i starten, av praktisk skopi-opplæring. Det er enklere å lære koloskopi om man behersker gastroskopi, men ikke en forutsetning. Avdelinger som driver opplæring bør ha tilgang på en enkel treningssimulator. Dette gjør det enkelt, effektivt og trygt å trene basalferdigheter. Det bør legges til rette for mulighet for både supervisert trening og egentrening på simulator.
Tid til veiledning
God veiledning krever at supervisøren er til stede under hele undersøkelsen. Direkte observasjon gjennom hele innføringen er nødvendig for å identifisere utfordringer, forstå hvorfor det er oppstått problemer og gi veiledning gjennom problemet. Det betyr at opplæringskoloskopier må planlegges med en-til-en-oppfølging og vi anbefaler at dette gjøres for de første 100 koloskopiene. På Endoskopiskolens hjemmeside finnes et evalueringsskjema for direkte observerte koloskopier (DOPS koloskopi) som er et svært nyttig verktøy å bruke i opplæringen [6].
Opplærings-skopier må planlegges med god tid, minimum 60 minutter. Pasientene bør selekteres for å unngå de antatt vanskeligste koloskopiene, middelaldrende pasienter til polyppkontroll er ofte velegnet. Dette betyr at sekretærene må involveres i planleggingen.
Et godt læringsmiljø forutsetter en realistisk arbeidsflyt: tid til lunsj og avslutning av prosedyrer før arbeidsdagens slutt er viktig for å opprettholde en positiv kultur rundt opplæring. Forsinkelser i programmet kan ofte unngås med enkle grep som klare avtaler om at instruktøren tar over hvis venstre fleksur ikke er passert innen 20 minutter.
Kontinuerlig evaluering og forbedring
Kvalitetsdata fra Gastronet bør brukes aktivt i avdelingen som en naturlig del av opplæring, evaluering og kontinuerlig forbedring.
Prioriter opplæring og sats på de unge
Fleksibel endoskopi er et sentralt verktøy for moderne diagnostikk og terapi i hele GI-traktus. Med økende behov og stadig mer avanserte prosedyrer, er det avgjørende å sikre at fremtidens endoskopører får en grundig og strukturert opplæring. Skal vi lykkes med å levere høy kvalitet over hele landet, må vi satse lokalt – med dedikerte instruktører og tid til supervisjon. Bruk Endoskopiskolens kurs!
Ved å gi unge leger tidlig tilgang på veiledet opplæring i moderne koloskopiteknikker, vil vi ikke bare styrke rekrutteringen til faget, men også sikre raskere faglig progresjon og bedre pasientbehandling. For å nå dette målet må supervisjon og opplæring prioriteres i travle kliniske hverdager, og da er det helt nødvendig at rammeverket for utdanningen er forankret hos ledelsen.
Kilder
- Corley, D.A., et al., Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med, 2014. 370(14): p. 1298-306.
- Gastronet. Available from: https://www.sthf.no/gastronet/.
- Hoff, G., et al., The effect of train-the-colonoscopy-trainer course on colonoscopy quality indicators. Endoscopy, 2021. 53(12): p. 1229-1234.
- Azevedo, R., et al., Can Water Exchange Improve Patient Tolerance in Unsedated Colonoscopy A Prospective Comparative Study. GE Port J Gastroenterol, 2018. 25(4): p. 166-174.
- Zhang, Z., et al., Bayesian network meta-analysis: Efficacy of air insufflation, CO(2) insufflation, water exchange, and water immersion in colonoscopy. Dig Endosc, 2018. 30(3): p. 321-331.
- DOPS-Skjema. Available from: https://endoskopiskolen.no/wp-content/ uploads/2020/06/DOPS-koloskopi-Dag6325.docx.
Forfattere
Related Posts
Neste kurs/møte
ANNONSER
