Tilnærming til fremmedlegemer fra ­synspunktet til en gastroenterolog

Tekst: Georg Dimcevski, Kim Nylund, Linn Bernklev, Renée Fjellanger 


Et fremmedlegeme i spiserøret og magesekken kan være så mangt; fra en Coca Cola-kork som en lett beruset herre har spist for et veddemål på 100 kr til en 5 cm lang nål som blir svelget av en kvinne ved et latteranfall. I ­begge ­tilfeller blir den vakthavende spesialist konfrontert med problemstillingen. Våre tips og råd bør leses som de er og bør for øvrig kompletteres med ESGE sine ­retningslinjer (1). Vi kommer ikke til å omtale problemet med smugling av ­narkotika i ­gastrointestinaltraktus i såkalte kroppspakninger.

Når haster det: 

  • Ved skarpe og/eller lange gjenstander > 5 cm  
  • Ved magneter eller batterier
  • Ved kliniske tegn på betennelse eller tarmobstruksjon som f.eks. magesmerter, oppkast og feber.
  • Ved spiserørsobstruksjon
    (f.eks. ­pasienten kan ikke svelge
    drikke/svelge sekret/væske)


Bemerkning: luftveis-kompromittering er ­sjelden innenfor en gastroenterolog sitt arbeidsfelt.

Tid og størrelse:

Objekter som sitter i spiserøret i mer enn ett døgn eller med ukjent lengde, bør også fjernes omgående. Etter 24 timer er det økt risiko for komplikasjoner i form av transmural erosjon, blødning, perforasjon, og på sikt obstruksjon eller fistel. 

Hvis fremmedlegemet ikke har noen av de ovennevnte egenskapene (f.eks. en klinkekule/mynter i magen) er ­observasjon ­rimelig fordi spontan passasje ofte forekommer. Men det kommer også an på størrelsen, dvs mellomstore fremmed­legemer med diameter større enn 2-2.5 cm vil normalt ikke passere pylorus og skal hentes ut, men det haster ikke.  Hos voksne eller større barn regnes en gjenstand som er ≥5 cm som lang; slike gjenstander bør fjernes fordi de ikke kan passere pylorus. Det er ingen ­konsensus for å definere lange gjenstander hos små barn (< 5 år). En tommelfinger­regel er at et objekt som er lengre enn 2.5 cm bør fjernes fra barnets mage. 

Fremmedlegemer i magesekken som er ­harmløse, dvs ikke lange eller skarpe, og ikke er batteri eller magnet, kan generelt forvaltes avventende dersom pasienten forblir asymptomatisk. De fleste ­objekter vil passere innen 4-6 dager. Dersom ­gjenstanden forblir i magesekken i mer enn fire uker, bør den fjernes da dette betyr at det ikke er sannsynlig at objektet vil passere pylorus. 

Alle objekter distalt for Treitz-ligamentet kan som regel ikke hentes ut endoskopisk, og kan følges radiografisk for å vurdere objektets passasje gjennom mage-tarm­kanalen. Tynntarmsendoskopi kan brukes i spesielle tilfeller. 

Spesifikke objekter: 

Matbolus – kjøttbiten eller annen sammen­pakket mat kan som oftest skyves ned i magesekken ved hjelp av tuppen på endoskopet. Vår erfaring er at et gastroskop (f.eks. arbeidsskop) med større diameter, som er litt stivere og med større kontakt­overflate ofte er bedre enn tynne skop. Alternativt fjernes bolus ved hjelp av en gripeanordning, enten i en bit eller i små stykker avhengig av konsistensen på ­bolusen. Trykket bør ikke være så stort at man risikerer perforasjon. 

Dilatasjon bør utføres i samme økt dersom det er en synlig øsofagusring eller striktur, forutsatt at det ikke er noen signifikant inflammasjon i området. Eosinofil øsofagitt gir økt risiko for perforasjon og bør alltid vurderes, før det utføres dilatasjon. 

Stumpe gjenstander (f.eks. mynter) – de fleste mynter er i magen på tidspunktet for den første radiografiske evalueringen. ­Radiologen skal og undersøke nøye og ­skille mellom en mynt og et knappebatteri. En liten andel blir sittende i spiserøret. Spesielt gjelder dette større mynter eller ved liten øsofagusdiameter hos små barn. De kan forårsake alvorlige ­komplikasjoner, inkludert aspirasjon, og skal fjernes ­endoskopisk.

Stumpe gjenstander bør fjernes med utstyr som passer til formen på objektet. ­Mynter, for eksempel, kan med fordel fjernes med “alligator”- eller “rotte”-tang. Andre gjenstander kan best fjernes med slynge (kantede objekter) eller et nett/kurv (runde og glatte). Objekter som ikke kan gripes i spiserøret, kan dyttes ned i magesekken hvor de kan være lettere å håndtere. 

Stumpe objekter i magen, kan vanligvis behandles konservativt, siden de fleste vil passere innen fire til seks dager. Hos voksne er objekter med diameter større enn 2.5 cm mindre tilbøyelige til å passere pylorus og bør fjernes endoskopisk. Pasienter bør spise som vanlig og holde øye på ­avføringen. Hos asymptomatiske pasienter er det nok med regelmessige røntgen-kontroller (x 1 per uke). Endoskopisk eller kirurgisk fjerning (avhengig av objektets plassering) bør vurderes hvis objektet ikke går ut av mage­sekken etter en måned, eller hvis en gjenstand som er distalt for tolvfinger­tarmen forblir på samme sted i mer enn en uke. Kirurgi er også indisert hos pasienter som utvikler symptomer som tyder på peritonitt. 

Lange gjenstander – lengre enn 5 cm, passerer som regel ikke duodenum og bør fjernes.  Eksempler er tannbørster og skjeer. Bilde nr. 1 viser et større utvalg av fremmedlegemer. Eksempel på ikke-­skarpe objekter er en skje, bestikkskaft, klips eller kam. Objektene kan gripes med en slynge eller eventuelt ved hjelp av en kurv. Når man får fremmedlegemet opp til øvre øsofagussfinkter, skal pasientens hode bøyes bakover i «sverdslukerposisjon». Skop og fremmedlegemet dras deretter ut i en jevn, kontrollert bevegelse. Ved behov, kan en lang gummihette brukes, se under skarpe gjenstander. 

Bilde nr. 1 viser et større utvalg av fremmedlegemer. Eksempel på ikke-skarpe objekter er en skje, bestikkskaft, klips eller kam.

Skarpe gjenstander – skarpe og spisse fremmedlegemer; nåler, glass, kniver, barberblader, tannbroer, kylling, fiskebein og andre fremmedlegemer i spiserøret utgjør en medisinsk hastesituasjon på grunn av risikoen for perforasjon. Til tross for at de fleste av disse fremmedlegemene ­kommer ned i magesekken, og ofte passerer gjennom resten av mage-tarmkanalen, bør de fjernes endoskopisk så tidlig som mulig, hvis mulig, ettersom det er ­beskrevet komplikasjoner hos ca. en tredjedel av pasientene. 

Endoskopisk behandling er óg førstevalget for ukompliserte perforerende fremmedlegemer innenfor et døgn. Pasienten skal observeres i 24 timer etter intervensjonen. Abscesser utenfor spiserøret eller tegn på åpen spiserørperforasjon (f.eks. luft i mediastinum), krever en mer sammensatt tilnærming og individuell behandling. 

Bildeserie nr. 2 viser endoskopisk fjernelse av barberblader. A. Barberbladet ses tydelig i ventrikkelen, sammen med ufordøyet mat. B. Barberbladet et trygt pakket inn sammen med matrestene i et fangstnett. C. Gummihetten vrenges ut ved å trekke tilbake skopet/delen med hette til cardia (skal ikke gjøre før man har fått tak på fremmedlegemet da det kan innskrenke sikten). D. Viser barberbladet trygt inne i gummihetten. Nå kan hele skopet sammen med fangsten trekkes ut relativt sikkert. Bilde nr. 3 viser det endelige resultatet

For fjerning av skarpe gjenstander i magen, kan en overtube brukes men som oftest er det tilstrekkelig og mer passende å bruke en beskyttelseshette av gummi som ­plasseres på endoskoptuppen. Dersom ­objektet er langt skal den skarpe enden være beskyttet dvs. inni i hetten, hvis mulig. Hvis endoskopisk fjerning ikke kan oppnås trygt, bør operativ behandling vurderes. 

Bilde nr. 3 viser det endelige resultatet.

Batterier -batterier i spiserøret bør fjernes omgående. Kontakt til mucosa med begge batteripoler kan føre til strøm­gjennomføring og etterfølgende nekrose og perforasjon. På knappebatterier er det kort vei mellom de to polene og dette gjør de spesielt farlige. Batteriene kan fjernes med kurv eller nett. Batterier som ikke kan ­fjernes fra spiserøret, kan skyves ned i magen, hvor henting er lettere. De fleste batteriene vil passere gjennom den resterende tarmkanalen uten konsekvenser. Radiografisk oppfølging er anbefalt hver tredje-fjerde dag. De fleste passerer innen 72 timer når batteriet har kommet ned i duodenum. Endoskopisk fjerning bør gjøres hos de som utvikler tegn på gastro­intestinale skader, batterier som er større enn 20 mm i diameter, og dersom batteriet forblir i magesekken lengre enn 2 døgn.

Magneter – inntak av en magnet, er som regel ikke farlig. Men flere magneter eller alternativt magnet og samtidig inntatt metall­objekt kan føre til alvorlig gastrointestinal skade grunnet den tiltrekkende kraften mellom magneter eller mellom en magnet og metallobjekt som kan ­klemme en del av tarmveggen og ­forårsake nekrose. Dette kan resultere i flere ­komplikasjoner som obstruksjon, volvulus, peritonitt, perforasjon eller fistelformasjon. Som et resultat bør alle magneter innen ­endoskopisk rekkevidde fjernes hvis mulig. Bilde nr. 4 viser 10 stavformede batterier fra en magnetleke. Hvis man ikke får fatt i magneten før den passerer duodenum, bør man også fjerne eventuelle klesplagg med magnetisk metall (Eksempel: Beltespenne) som kan føre til at magneten klemmer mot slimhinnen.

Bilde nr. 4 viser 10 stavformede batterier fra en magnetleke.

Litteratur:

Removal of foreign bodies in the upper ­gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Michael Birk, Peter Bauerfeind, Pierre H. Deprez, Michael Häfner, Dirk Hartmann, Cesare Hassan6, Tomas Hucl, Gilles Lesur, Lars Aabakken, Alexander Meining. 

https://www.uptodate.com – Ingested foreign bodies and food impactions in adults

https://www.uptodate.com/contents/­­foreign-bodies-of-the-esophagus-and-­gastrointestinal-tract-in-children#H1

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.cox.no
Følg oss på: Twitter og Facebook