Endoskopisk submukosal disseksjon – status i Norge og veien videre

Linn Bernklev1,2, Jan Henrik Rydning1 1
Overlege, Gastromedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus
2Ph.d.-stipendiat, Klinisk effektforskning, Universitetet i Oslo


Introduksjon

Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) er en avansert endoskopisk teknikk som har revolusjonert behandlingen av tidlige stadier av gastrointestinal kreft og precancerøse lesjoner, og gir et mindre invasivt alternativ til kirurgi.

ESD gjør det mulig å fjerne store flate eller bredbasete lesjoner i én enkelt bit (en bloc), noe som sikrer fullstendig reseksjon og gir bedre histologisk bedømmelse sammenliknet med andre metoder som endoskopisk mukosal reseksjon (EMR).

Teknikken ble først utviklet i Japan på midten av 1990 tallet for behandling av tidlig magekreft (1), og mot slutten av 90-tallet ble også de første kasuistikkene fra rektum publisert (2). Teknikken spredte seg tidlig til land hvor forekomsten av kreft i magesekk er høy, som Kina og Sør-Korea. Utviklingen i Europa kom senere. Resultatene de første årene viste at man ikke holdt samme nivå som i Japan, og at det krevde spesifikk trening for å utvikle kompetansen (3, 4). Etter hvert har flere europeiske land presentert utmerkete resultater fra både multisenterstudier og store ESD-registere, og vist at man også i Europa kan holde særs god kvalitet (5, 6).

I Norge har også introduksjonen av ESD tatt tid. Den første ESD-prosedyren i magesekk ble utført utført av Khanh Do-Cong Pham ved Haukeland universitetssykehus i 2010, etter trening på grisemager. Christian Rushfeldt ved UNN Tromsø kom rett etter og gjorde sin første ESD i ventrikkel i februar 2011, og i 2015 publiserte Rushfeldt en artikkel i Scand J Surg om implementasjon av ESD for ventrikkellesjoner i Norge (7).

Det ble de kommende årene gjort sporadiske prosedyrer ved flere sentre inkludert Ahus, OUS og St. Olav, uten at det ble noen store volum. OUS Ullevål ved Dr. Hofstad og Dr. Larssen satt det etter hvert bedre i system, og på NGF årsmøte i 2021 presenterte de en oversikt over de første 100 rektum-ESD de hadde utført. Kort tid etter kom Ahus i gang mer systematisk og med økt volum, og det er der gjort regelmessig ESD de siste 3 årene. Siden har Bærum sykehus tatt teknikken i bruk. På Haukeland har gastrokirurgene utført kolorektal ESD et års tid med et raskt økende antall prosedyrer, mens øvre ESD der ivaretas av gastromedisinerne. I Tromsø har Rushfeldt gjennom flere år utført fullveggsreseksjoner i rektum med bruk av ESD-kniv, og gjør også vanlig ESD i både spiserør, magesekk og rektum.

Hvilke lesjoner skal til ESD?

Endoskopisk submukosal disseksjon er en endoskopisk teknikk hvor man fjerner polyppen eller svulsten fra tarmveggen ved hjelp av en mikrokniv (1,5-2 mm lang). Istedenfor den tradisjonelle metoden med å slynge lesjonen, har man ved denne teknikken kontroll på både laterale marginer og dype marginer, og man kan dermed sikre seg radikalitet i dypet ved tidlig kreft (bildeserie 1).

Bilde 1a: polyppen distalt i rektum med markeringer rundt.

 

Bilde 1b: disseksjon i submukosa

 

Bilde 1c: Preparater spent ut på kork, 8 x 7 cm.

ESD kan være et godt alternativ til EMR for å sikre en bloc-reseksjon og radikalitet, men det kan også være et godt alternativ til kirurgi, der man tidligere har bedømt store og avanserte polypper som «ikke endoskopisk resektable». En nylig publisert artikkel i Tidsskriftet viser at mange benigne polypper fortsatt går til primær kirurgi uten at man har vurdert endoskopiske alternativer (8). Samtidig er det mange polyppcancere som ikke blir erkjent, og fjernes piecemeal eller inadekvat, noe som ofte fører til behov for større kirurgiske inngrep som potensielt kunne ha vært unngått med en bloc-strategi.

For å bedømme hvilke polypper som bør vurderes for ESD, er en≈god optisk vurdering av polyppen avgjørende (tabell 1). Bruk av validerte verktøy som Paris-klassifikasjon/LST-klassifikasjon (9), samt JNET-klassifikasjon (10), gir et godt grunnlag for beslutninger om reseksjonsmetode. Polypper som vurderes til å ha en viss risiko for malignitet, bør fjernes en bloc. Dette gjelder polypper med JNET 2b-komponenter, samt polypper som etter Paris/LST har en høyere risiko for skjult malignitet. I praksis gjelder dette de aller fleste polypper over 20 mm i rektum, samt enkelte polypper i kolon.

Tabellen er basert på ESGE retningslinjer (1). Den tar ikke hensyn til menneskelige faktorer og individuelt skjønn, og må tilpasses den enkelte pasient.
1. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal
lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022;54(6):591-622.

For ESD i magesekk bør lesjoner over 10 mm vurderes for ESD, og også mindre lesjoner hvis de er suspekte på malignitet (her vil også endoskopisk fullveggsreseksjon være et alternativ). Store ulcererte lesjoner skal fortsatt biopseres og stages med billeddiagnostikk med tanke på kirurgi.

I spiserør bør endoskopisk resektable lesjoner i plateepitel som regel alltid fjernes med ESD. Barretts-assosierte lesjoner bør vurderes for ESD der det foreligger mistanke om submukosal invasjon, maligne lesjoner over 20 mm, eller og for lesjoner i arr/fibroseholdig område (11).

Ny kunnskap har også endret kriteriene for endoskopisk radikalitet ved cancer. Der man tidligere anså dybden av submukosal invasjon som den viktigste risikofaktoren for spredning til lymfeknuter (12) har nyere forskning nyansert dette (13, 14). Etter dagens norske retningslinjer for kreft i tykk- og endetarm, er de viktigste risikofaktorene for at det potensielt kan foreligge spredning til lymfeknuter følgende, i prioritert rekkefølge: høygradig tumor, innvekst i lymfekar eller blodkar, «tumor budding» grad 2 eller høyere, dyp submukosal invasjon > 1 mm, eller Haggitt nivå 4 (15).

Det er svært viktig å individuelt tilpasse behandlingsmetode til den enkelte pasient, med hensyn til alder, komorbiditet og preferanse. Ikke alle lesjoner skal fjernes med ESD, selv om man kan gjøre det. I noen tilfeller vil det være riktig å gjøre en EMR, og i andre tilfeller avstå fra behandling. Motsatt vil noen pasienter foretrekke kirurgi for å unngå den risikoen det innebærer å ikke samtidig få fjernet lymfeknutene. Derfor er det essensielt at pasienten er med på samvalg fra start, og presenteres de ulike behandlingstilbud og risiko på så god måte som mulig (16).

Radiologisk utredning anbefales ikke før endoskopisk reseksjon med mindre det foreligger klar mistanke om malignitet (11, 17).

ESD versus TEM og TAMIS

Det er fortsatt en utbredt praksis ved mange norske sykehus å henvise rektumlesjoner til utredning og behandling ved gastrokirurgisk avdeling. Her har man i mange år gjort TEM, og etter hvert har den nyere TAMIS-prosedyren tatt over noe av TEM-praksisen. Begge deler er gode metoder som også har som mål å få fjernet lesjonen en bloc.

Uansett valg av behandling er det viktig at lesjonen har blitt vurdert på forhånd med et fleksibelt skop og ikke kun et rektoskop. Et rektoskop er ikke et egnet verktøy til å gjøre en optisk vurdering av en polypp. Dersom man velger å evaluere polyppen med et stivt rektoskop, vil man ofte ende med å ta blinde biopsier av polyppen (ikke anbefalt) samt rekvirere en ofte unødvendig MR rektum. Dette er overdiagnostikk som vi bør unngå. Biopsier av polyppen før fjerning kan også kompliserte reseksjonen på grunn av fibrosedannelse, samt forringe videre endoskopisk vurdering.

Det finnes ennå ikke gode randomiserte studier som sammenlikner TAMIS og ESD, men det forventes en snarlig fra Nederland (18).

Sammenlignende studier mellom ESD og TEM har vist at de ligger relativt likt på R0-rate og residiv, men at ESD er assosiert med raskere prosedyretid, kortere tid på sykehus og færre komplikasjoner (19, 20). Kollegaer i Sverige har også vist at ESD er signifikant kostnadsbesparende sammenlignet med TEM (21).

Et godt argument for ESD er at det kan utføres i både spiserør, magesekk, kolon og rektum. Det kan derfor virke fornuftig å satse på en metode som kan utføres alle steder det er behov, fremfor en metode som er begrenset til rektum.

Både TEM og TAMIS krever full narkose, operasjonsstue, og innleggelse over natten. Dette er mange ressurser som en ESD normalt ikke krever. I tillegg er selve utstyret som blir brukt dyrere, dette gjelder spesielt TEM-utstyret.

De ovenfornevnte prosedyrer anses alle som god behandling gitt tilgjengelig ekspertise. Vi vil fortsette å ha gode diskusjoner og et godt samarbeid med gastrokirurgene i Norge om disse lesjonene, og vi må følge med på oppdatert viten. Det er viktig å delta på lokale MDT-møter også som gastroenterolog slik at man har et samarbeid om dette.

Nye metoder med kniven

Rektum, motsatt resten av GI-traktus, er i en særposisjon fordi den ikke kommuniserer med bukhule eller thoraxhule. Dette åpner opp for å også fjerne lesjoner som går dypere enn submukosa. Man har de siste årene videreutviklet ESD-teknikken til å gå intermuskulært, såkalt endoskopisk intermuskulær disseksjon (EID). Det ble i 2022 publisert en prospektiv kohortestudie på dette fra Nederland som viste at EID for dyp T1-cancer i rektum virker å være trygt og ha en høy R0-rate. I denne studien fant de at man potensielt kunne spare 45% av pasientene for rektumkirurgi (22). Videre studier er nødvendige for å vurdere langtidsutsikter.

På Ahus gjorde vi vår første EID i 2022. Pasienten var ikke kandidat for større kirurgi, og hadde en endoskopisk sikker rektumcancer (bildeserie 2). Etter diskusjon på MDT-møte besluttet man å forsøke EID. Prosedyren ble gjennomført uten komplikasjoner, lesjonen ble fjernet R0, og viste en fritt fjernet rektumcancer. Også fullveggsreseksjoner med ESD-utstyr kan iblant vurderes.

Bilde 2a: JNET 2b + JNET 3 sentralt

 

Bilde 2b: Sett med NBI

 

Bilde 2c: Traksjon med strikk

 

Bilde 2d: Dissekering mellom muskellagene

 

Bilde 2e: Defekten etter fullført prosedyre som en lot stå åpen

Kontroller og ventelistestatus i Norge

Det er lange ventelister ved de fleste gastromedisinske poliklinikker i Norge, og man kan lure på om det er verdt å gjøre prosedyrer som tar lengre tid å utføre enn tradisjonell EMR.

Ved å utføre ESD og oppnå en bloc-reseksjon, vil man spare pasienten for både 6-månederskontroll og 18-månederskontroll, som de ellers ville fått dersom lesjonen var fjernet piecemeal. Videre er det ved ESD langt høyere R0-rate enn ved EMR, som sparer mange pasienter fra residualpolyppvev og residiv, og multiple prosedyrer. Dette er viktig å ta med i vurderingen selv om initial prosedyre med ESD tar noe lengre tid enn EMR.

Tar det så lang tid? Vi har enda ingen nasjonale tall å vise til, men vi vet at både hos oss og våre gode kollegaer på de samarbeidende sentrene, har vi alle oppnådd en betydelig reduksjon i tidsbruk etter at volumet har gått opp. På Ahus ser vi oftere at tidsbruken faller til under en time.

Opplæring

Teknikken er ansett som krevende og den tar lang tid å mestre. For å utføre prosedyren kreves det at man har et relativt høyt volum, og prosedyren vil derfor også i fremtiden være begrenset på relativt få sentre og hender.

Da man ikke tidligere har utført denne teknikken i stor grad i Norge, har det vært essensielt å reise til utlandet for trening. Flesteparten av de som i dag utfører ESD, har vært på multiple kurs i Europa for å trene på både dyremodeller og levende dyr for å få nok mengdetrening. Dette er i tråd med ESGE’s retningslinjer, som anbefaler trening på dyremodeller før man starter med pasienter (23).

I tillegg har man de fleste steder i Norge valgt å starte med et buddy-system, slik at man alltid står to sammen på stuen. På den måten får man raskere et høyt volum, og man er to til å korrigere og hjelpe hverandre underveis. Erfaringer med dette systemet er gode.

Praktiske forhold

For de aller fleste kolorektal ESD gjøres prosedyren poliklinisk, med kun lett sedasjon. Kun unntaksvis gjøres dette i propofolsedasjon eller dypere narkose, dette avhengig både av indikasjon og lokale ressurser/anestesitilgjengelighet. For øvre ESD er pasientene alltid i full narkose.

Prosedyren krever ingen annen forberedelse enn det en vanlig skopi gjør, altså fasting og/eller tømning og pausering av evt. blodfortynnende. I motsetning til ordinære terapiskopier, ønsker man ved ESD også at pasienten stopper Albyl-E.

Underveis i prosedyren gir man liberalt med sedativa og smertelindring, og sørger for at pasienten endrer leie innimellom. For rektum-ESD er det også lurt å gi pasienten en pause om prosedyren strekker seg over et par timer, til å reise seg og bevege seg litt. Etter prosedyren har vi på Ahus som praksis at de slapper av på et hvilerom 1-2 timer før de som regel kan reise hjem. Pasienter med langvarige prosedyrer, eller pasienter som reiser langt, tilbys som regel overnatting i avdelingen.

Veien videre

Nasjonalt kvalitetsregister for ESD
En samlet gruppe av alle ESD-skopører i Norge ønsker å utvikle et nasjonalt kvalitetsregister for ESD, og opprettelse av et slikt register ble nylig vedtatt. Man jobber nå for å få dette integrert i Gastronet. Målet er å forbedre registrering og kvalitetssikring av ESD-prosedyrer på nasjonalt nivå, og man ser for seg at registeret i fremtiden vil kunne være en god forskningsplattform for felles studier, og ytterligere øke samarbeid på tvers av sykehus og regioner.

Opplæringssenter
Mulighet for trening på modeller og dyr har eksistert flere steder i landet, men uten bred tilgjengelighet. I regi av Endoskopiskolen er det nå plan om å opprette et opplæringssenter for ESD og andre endoskopiske prosedyrer, med bruk av dyremodeller, og det blir spennende å se når dette tilbudet kan komme på plass.

Polyppmøter/MDT-møter
Polyppkonferansen i Helse Sør-Øst har nå vært i gang i over 1 år siden oppstart september 2023, og har vist seg å være et verdifullt forum for drøfting av komplekse polyppkasus. Det er entusiasme og økende deltakelse, men fortsatt ønskelig å få med flere sentre, også gjerne private, og det er plass til å diskutere flere lesjoner hver uke. I Helse Vest har de et veldrevet ukentlig polypp-MDT-møte ledet av Haukeland sykehus, som tar imot henvisninger til både ESD og andre avanserte kolorektale terapiformer. Også Stavanger universitetssykehus har et vel fungerende MDT-møte for polypper. Det er enda ikke helt på plass i alle regioner, men det er prosesser på gang flere steder. Det oppfordres til å sette opp lignende møter for alle regioner for å sikre en jevn og god henvisningspraksis, og unngå både over- og underbehandling.

Anestesiressurser
Det er behov for å håndtere utfordringene knyttet til anestesiressurser ved gastrolaboratoriene. De største og mest komplekse lesjonene som håndteres med ESD er ofte tidkrevende prosedyrer, hvor det ikke er ønskelig å ha en våken pasient på benken i mange timer. Følgelig er det et ønske om å implementere propofolsedasjon uten anestesipersonell i Norge. I Danmark har dette vært brukt med hell i flere år. Innføring av slik sedering kan forbedre tilgjengeligheten av ESD og redusere belastningen på anestesiavdelinger (24).

Økonomi
Frem til nå har det ikke eksistert noen egen diagnosekode for ESD, og dermed heller ingen takst. Refusjonen gitt er derfor den samme som man får for en ordinær koloskopi. Det er i år lagt ned et betydelig arbeid, frontet av leder av endoskopiskolen Ole Darre-Næss, for å få på plass diagnosekoder og deretter egen takst. Signalene som er kommet er at det trolig vil komme på plass en diagnosekode fra 2025, og man kan deretter begynne å jobbe med en egen takst. Dette er essensielt for at man skal kunne fortsette med prosedyren uten et økonomisk tap for avdelingene.

Konklusjon

ESD i Norge er nå et etablert behandlingstilbud flere steder i landet, og flere sentre er i planleggingsfasen. Ved funn av en lesjon er det viktig å bestemme seg for strategi for fjerning. For lesjoner der tidlig kreft er en mulighet er en bloc-strategi normalt det riktige. Pasientene det gjelder kan med fordel henvises til et senter med ESD-kompetanse, og det får man nå et godt system for i Norge med opprettelse av regionale polyppkonferanser/MDT-møter.

Prosedyren har en lang læringskurve og det krever mye ressurser for å starte opp. Resultatene i Norge på de forskjellige sentra er gode. Forhåpentligvis har vi også snart gode nasjonale tall å presentere, da man er godt i gang med å starte et nasjonalt kvalitetsregister.

Referanser

1. Hosokawa K, Yoshida S. [Recent advances in endoscopic mucosal resection for early gastric cancer]. Gan To Kagaku Ryoho. 1998;25(4):476- 83.

2. Gotoda T, Kondo H, Ono H, Saito Y, Yamaguchi H, Saito D, et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions: report of two cases. Gastrointest Endosc. 1999;50(4):560-3.

3. Neuhaus H. Endoscopic submucosal dissection in the upper gastrointestinal tract: present and future view of Europe. Dig Endosc. 2009;21 Suppl 1:S4-6.

4. Farhat S, Chaussade S, Ponchon T, Coumaros D, Charachon A, Barrioz T, et al. Endoscopic submucosal dissection in a European setting. A multi-institutional report of a technique in development. Endoscopy. 2011;43(8):664-70.

5. Fleischmann C, Probst A, Ebigbo A, Faiss S, Schumacher B, Allgaier HP, et al. Endoscopic Submucosal Dissection in Europe: Results of 1000 Neoplastic Lesions From the German Endoscopic Submucosal Dissection Registry. Gastroenterology. 2021;161(4):1168-78.

6. Barret M, Lepilliez V, Coumaros D, Chaussade S, Leblanc S, Ponchon T, et al. The expansion of endoscopic submucosal dissection in France: A prospective nationwide survey. United European Gastroenterol J. 2017;5(1):45-53.

7. Rushfeldt C, Aabakken L. Implementation of Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Lesions in Norway. Scand J Surg. 2016;105(2):90-6.

8. Nilsen JA, Bernklev L, Bretthauer M, Kalager M, Jodal HC, Løberg M, et al. Surgical treatment of benign colorectal polyps 2008-21. Tidsskr Nor Laegeforen. 2024;144(10).

9. Burgess NG, Hourigan LF, Zanati SA, Brown GJ, Singh R, Williams SJ, et al. Risk Stratification for Covert Invasive Cancer Among Patients Referred for Colonic Endoscopic Mucosal Resection: A Large Multicenter Cohort. Gastroenterology. 2017;153(3):732-42.e1.

10. Kobayashi S, Yamada M, Takamaru H, Sakamoto T, Matsuda T, Sekine S, et al. Diagnostic yield of the Japan NBI Expert Team (JNET) classification for endoscopic diagnosis of superficial colorectal neoplasms in a large-scale clinical practice database. United European Gastroenterol J. 2019;7(7):914-23.

11. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022;54(6):591-622.

12. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995;38(12):1286-95.

13. Zwager LW, Bastiaansen BAJ, Montazeri NSM, Hompes R, Barresi V, Ichimasa K, et al. Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology. 2022;163(1):174-89.

14. Rönnow CF, Arthursson V, Toth E, Krarup PM, Syk I, Thorlacius H. Lymphovascular Infiltration, Not Depth of Invasion, is the Critical Risk Factor of Metastases in Early Colorectal Cancer: Retrospective Population-based Cohort Study on Prospectively Collected Data, Including Validation. Ann Surg. 2022;275(1):e148-e54.

15. Helsedirektoratet. Handlingsprogram tykk- og endetarmskreft 2023 [updated 20 november 2024. Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram/ polypper-i-tykk-og-endetarm-og-dysplasi-ved-ulceros-kolitt/oppfolging#oppfolging.

16. Bernklev L, Nilsen JA, Augestad KM, Holme Ø, Pilonis ND. Management of non-curative endoscopic resection of T1 colon cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2024;68:101891.

17. Huisman JF, Dang H, Moons LMG, Backes Y, Dik VK, Groen JN, et al. Diagnostic value of radiological staging and surveillance for T1 colorectal carcinomas: A multicenter cohort study. United European Gastroenterol J. 2023;11(6):551-63.

18. Dekkers N, Boonstra JJ, Moons LMG, Hompes R, Bastiaansen BA, Tuynman JB, et al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) versus endoscopic submucosal dissection (ESD) for resection of non-pedunculated rectal lesions (TRIASSIC study): study protocol of a European multicenter randomised controlled trial. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):225.

19. McCarty TR, Bazarbashi AN, Hathorn KE, Thompson CC, Aihara H. Endoscopic submucosal dissection (ESD) versus transanal endoscopic microsurgery (TEM) for treatment of rectal tumors: a comparative systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2020;34(4):1688-95.

20. Kim M, Bareket R, Eleftheriadis NP, Kedia P, Seewald S, Groth S, et al. Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) Offers a Safer and More Cost-effective Alternative to Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM): An International Collaborative Study. J Clin Gastroenterol. 2023;57(5):486-9.

21. Arthursson V, Rosén R, Norlin JM, Gralén K, Toth E, Syk I, et al. Cost comparisons of endoscopic and surgical resection of stage T1 rectal cancer. Endosc Int Open. 2021;9(10):E1512-e9.

22. Moons LMG, Bastiaansen BAJ, Richir MC, Hazen WL, Tuynman J, Elias SG, et al. Endoscopic intermuscular dissection for deep submucosal invasive cancer in the rectum: a new endoscopic approach. Endoscopy. 2022;54(10):993-8.

23. Pimentel-Nunes P, Pioche M, Albéniz E, Berr F, Deprez P, Ebigbo A, et al. Curriculum for endoscopic submucosal dissection training in Europe: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2019;51(10):980-92.

24. Dumonceau JM, Riphaus A, Schreiber F, Vilmann P, Beilenhoff U, Aparicio JR, et al. Non-anesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates Guideline–Updated June 2015. Endoscopy. 2015;47(12):1175-89.

banner ad
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Svein Oskar Frigstad
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook