Erfaringer fra pandemiposten

Anne Berit Guttormsen, Overlege, Professor, Haukeland universitetssjukehus og UiB Bergen, anne.guttormsen@helse-bergen.no
Kristin Greve Isdahl Mohn, Seksjonsoverlege Mottaksklinikken, 1. amanuensis, Haukeland universitetssjukehus, Bergen, kristin.greve-isdahl.mohn@helse-bergen.no
Marianne Aanerud, Overlege, 1. amanuensis, Lungeavdelingen Haukeland universitetssjukehus og UiB, Bergen, marianne.aanerud@med.uib.no

En mørk morgen i januar i år var virusykdommen fra Wuhan i Kina tema på morgenundervisningen for indremedisinerne ved Haukeland sykehus. Saklig og informativ undervisning om et nytt koronavirus som folk ble skremmende syke av. Men Kina virket så langt borte. Da det ble åpnet for spørsmål var det noen som spurte om det kom til å komme til Norge. «Nja, det kommer vel til Europa, tror vi,» svarte foreleser. Noen uker senere ble det første tilfellet innlagt på Haukeland universitetssjukehus, og noen uker etter det igjen brukte vi «pandemipost» som et helt dagligdags begrep.

Totalt har 70 pasienter vært innlagt på Haukeland universitetssjukehus med covid-19. Tre pasienter døde inneliggende, mens 67 er skrevet ut i live. Den første bølgen i pandemien er over, og det har gått mye bedre enn forventet. Vi er tre leger som har sett mange alvorlig syke pasienter i mange år, men vi har ikke sett pasienter som er syke på denne måten. Litteraturen om covid-19 øker ekspansivt for hver uke, men i mars var det ikke så mange publikasjoner å støtte seg på. Vi måtte være åpne og observere selv. I etterkant har vi funnet mange av de samme observasjonene i litteraturen. Vi vil gjerne dele noen erfaringer rundt det å behandle pasienter med en ny sykdom.

 

Krever lite, men trenger mye – «Happy hypoxics and covid-brains”

Vi la tidlig merke til at mange av pasientene med høy respirasjonsfrekvens og behov for høyt tilskudd av O2 klaget merkelig lite over tungpust. På tross av åpenbar hypoksemi kunne de benekte tungpust på direkte spørsmål. En av pasientene spurte for eksempel om å få se ferdig en episode av et reality-show på TV før han ble intubert. Den manglende subjektive følelsen av hypoksemi gjorde at overvåkning av respirasjonsfrekvens og metning ble svært viktig for å oppdage forverring. De ringte ikke i ringesnora og sa at de ble verre. Pasientene er i engelskspråklig litteratur beskrevet som «happy hypoxics» (1).

Mange av pasientene rapporterte at de hadde mistet smaks-og luktesans. Vi noterte oss symptomet, men tok ikke helt konsekvensen av det før vi oppdaget at mange av dem spiste veldig lite. De spurte verken etter mat eller drikke og måtte passes nøye på. For dem med mindre alvorlig sykdom trenger ikke noen dagers redusert matinntak å bety så mye, men for dem med alvorlig sykdom og lange sykeleier kan mangelfull ernæring bli dramatisk. I ettertid har det kommet publikasjoner som beskriver at rundt 60 % av pasientene har dette symptomet, og at sykdommen i rundt 10 % av tilfellene debuterer slik (2). Som beskrevet i en kasuistikk i Tidsskriftet nylig opplevde vi også at pasienter kom inn med symptomer bare fra GI-traktus. Videre hadde mange diaré i varierende omfang under innleggelsen.

Vi husker ikke hvem som sa det først, men «covid-brain» ble et begrep i pandemiposten. Den mest løsmunnede av oss kalte det nettingtrusesyndromet, altså det du observerer når en til vanlig helt oppegående pasient ikke gjør mine til å dra over seg dyna når han eller hun ligger i senga, iført lite annet enn en nettingtruse, og legen kommer inn på visitt. Pasienten kunne være litt påfallende, svare med latens og hadde ikke så mange spørsmål, klaget bare over at de var slitne. Noen hadde problemer med å bruke mobiltelefonen, husket ikke egne data og mange har fortalt oss i etterkant at de ikke husker noe særlig fra dagene de var sykest. Kolleger fra Pakistan beskriver at hodepine og svimmelhet er de vanligste nevrologiske manifestasjonene som kan følge covid-19, etterfulgt av encephalopati og delirium (3). Norske kolleger anbefaler bruk av verktøyet 4AT (www.the4AT.com) i en publikasjon i Tidsskriftet fra april (4) for å følge disse symptomene.

 

Vurdering og overvåkning

I starten var det infeksjonsmedisinsk seksjon som behandlet pasientene, men ettersom antallet økte, ble Utgreiingsmottaket (UMO) pandemipost. Fordi vi forventet mange lungesyke med covid-19 og dermed behov for noninvasiv ventilasjonsstøtte, ble det allokert en lungelege til UMO. Vi la imidlertid tidlig merke til at pasienter med astma fra før ikke pep i pusten, og vi møtte få kolspasienter med alvorlig covid-19 sykdom. En helt fersk kommentar i the Lancet bekrefter dette – astma og kols er underrepresentert som komorbiditet blant covid-19 pasienter, sammenlignet med forekomsten i befolkningen (5). Infeksjonsmedisinsk seksjon bidro med viktige erfaringer fra starten av pandemien, og intensivmedisinerne ville se pasientene før de ble så dårlige at intubasjon var siste utvei. Dette tette samarbeidet mellom kolleger med ulik faglig kompetanse fra før var veldig nyttig. Sammen justerte vi på retningslinjene som var laget fra før og utarbeidet nye verktøy som ble viktige i pasientbehandlingen. Vi leste litteratur og internasjonale retningslinjer og satte opp en vurdering av alvorlighetsgrad av covid-19 sykdom for å kunne bestemme rett behandlingsnivå, se figur 1.

Vi hadde flytdiagrammer for vurdering av respirasjonssvikt fra før, men disse tok utgangspunkt i blodgassmålinger. Mange pasienter lå med hypoksemi og tachypnoe i flere dager. Arteriekran var ikke standard, noe som førte til at mange pasienter ble oppstukket. Videre ble PF ratio (ratioen mellom partialtrykket i blod av oksygen og inspirert FiO2) rapportert falskt for lavt hos de pasientene som lå med oksygen på maske med reservoir. Dette fordi FiO2 ble rapportert for høy. Dersom pasienten puster raskt og tidalvolumet er høyt, blir FiO2 i innåndingsluften lavere enn det tabellene rapporterer. Resultatet blir da at lungefunksjonen rapporteres dårligere enn det den egentlig er. Hos spontanventilerende pasienter uten tube er FiO2 i innåndingsluften helt korrekt kun når pasienten puster luft, altså at FiO2 er 0,21. Arteriell punksjon forutsetter også direkte kontakt med pasienten og blod og kan også utgjøre smittefare. I starten visste vi heller ikke hvor omfattende pandemien skulle bli. Vi hadde behov for et enkelt, men godt, ressursbesparende og standardisert opplegg som kunne distribueres i kollegiet og håndteres av mange, samtidig som det sikret god monitorering av respirasjonssvikten slik at de som trengte det skulle få respiratorbehandling i tide. Vi utarbeidet derfor en ny algoritme for vurderingen av respirasjonssvikt og intubasjon, se figur 2.

Smittevern og god stemning

Midt oppe i de skremmende nyhetsbildene fra Italia og Spania, strenge restriksjoner på samfunnslivet og smittefrykten i befolkningen, var det å jobbe i front ved pandemiposten en fin opplevelse. Vi valgte «Smittevern og god stemning» som vårt motto. Vi fant styrke i det å jobbe sammen, lære sammen og bli bedre kjent med nye kolleger. Men det var utfordrende og noen ganger direkte hjerteskjærende at pasientene ikke kunne få besøk av sine nærmeste. Vi var veldig glade da vi kunne kohortisolere et eldre ektepar som begge var smittet. Ingen av dem var kandidater for respiratorbehandling, og vi visste ikke om de ville overleve. Men både de, deres pårørende og vi var allikevel glade for at de kunne være sammen, på samme rom. Den ene var dement, men sprek i kroppen, den andre var klartenkt, men skrøpelig fysisk. De var avhengige av hverandre. Det trillet en tåre hos flere ved avdelingen da vi sendte dem sammen til sykehjem da de ble bedre.

Det tar lang tid før pandemiens ringvirkninger slutter å påvirke verden. Vi håper det tar enda lengre tid før vi glemmer det vi har lært om samarbeid og smittevern.

 

Referanser

  1. Couzin-Frankel J. The mystery of the pandemic’s ‘happy hypoxia’. Science. 2020;368:455-456.

  2. Paderno A, Schreiber A, Grammatica A et al. Smell and taste alterations in Covid-19: a cross-sectional analysis of different cohorts. Int Forum Allergy Rhinol. 2020

  3. Ahmad I, Rathore FA. Neurological manifestations and complications of COVID-19: A literature review. J Clin Neurosci. 2020

  4. Neerland BE, Watne LO, Krogseth M. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020;140

  5. Halpin DMG, Faner R, Sibila O, Badia JR, Agusti A. Do chronic respiratory diseases or their treatment affect the risk of SARS-CoV-2 infection. Lancet Respir Med. 2020;8:436-438.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook