Behandling av mild til moderat inflammatorisk tarmsykdom (IBD) kan ofte være enkel, andre ganger svært utfordrende, men må alltid være individuelt tilpasset. Det er viktig å påpeke at denne oversikten kun omhandler grunnleggende retningslinjer. Ved behandlingsstart er det essensielt å vurdere både graden og utbredelsen av betennelsen, samt eventuelle komplikasjoner og mangeltilstander. Alle tilgjengelige metoder, som kliniske aktivitetsindekser, blod- og fecesprøver, samt endoskopifunn og bildediagnostikk danner grunnlaget for en slik vurdering. Se gjerne ECCO guidelines for detaljer.1,2
Begrensningen til kliniske aktivitetsindekser er at de baseres mye på subjektive opplysninger fra pasienten. Samtidig øker de kvaliteten på symptombeskrivelsen og er derfor nyttige i oppfølgingen av pasienten fra gang til gang. Blodprøver, først og fremst CRP, men også leukocytter og trombocytter, er validerte inflammasjonsmarkører. Disse kan imidlertid ofte befinne seg innenfor referanseområdet, selv ved stor sykdomsaktivitet. FeCal-testen er en veletablert markør for å vurdere sykdomsaktivitet og monitorere pasientene over tid. Endoskopi anses som gullstandard, men er ressurskrevende, og lite populært blant pasientene.
Ved ulcerøs kolitt (UC) korrelerer symptombildet som regel bedre med grad og utbredelse av betennelse enn ved Crohns sykdom (CD).3 På IBD-poliklinikken benytter vi oss av de kliniske aktivitetsindeksene forenklet Mayo score og Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI), mens Truelove og Witts-kriteriene brukes ved vurdering av akutt kolitt.4 Behandlingsstrategien ved UC baserer seg hovedsakelig på betennelsesgrad (mild, moderat, alvorlig) og -utbredelse (proktitt, venstresidig kolitt, totalkolitt), og sykdomsmønster (hyppighet av tilbakefall, etc.). 5-aminosalisylsyre (5-ASA), som kommer i en rekke forskjellige formuleringer (tabell 1), er grunnlaget for induksjon og vedlikehold av behandling hos alle UC-pasienter med få unntak. Dette forutsetter høye nok doser. Suboptimal dosering kan ofte være årsaken til at fullstendig remisjon ikke oppnås. 5-ASA-preparater antas å ha en forebyggende effekt mot IBD-assosiert tykktarmskreft.
Tabell 1. 5-ASA-preparater. Navn, formuleringer, styrker
Proktitt, som er mild eller moderat, skal i utgangspunktet behandles med 5-ASA-stikkpiller, fortrinnsvis 1 g før leggetid. Rektalskum eller klystér er alternativ behandling, men tolereres dårligere av pasientene. Stikkpiller leverer medikamentet mer effektivt i rektum, og skal normalt sett være tilstrekkelig. Lokalvirkende steroider er mindre effektive enn lokalvirkende 5-ASA-preparater.5 Kombinasjonsbehandling med lokalvirkende steroider og/eller 5-ASA-tabletter er mer effektivt og vurderes ved opptrapping av behandling. Ved ulcerøs proktitt er lokalvirkende 5-ASA mer effektiv behandling enn 5-ASA-tabletter alene.6
Venstresidig mild til moderat UC bør behandles med et 5-ASA-klystér 1 g/dag kombinert med et oralt 5-ASA-preparat >2 g/dag for å oppnå remisjon. Lokalvirkende 5-ASA er mer effektivt enn lokalvirkende steroider. Lokalbehandling eller tabletter alene er mindre effektivt enn kombinasjonsterapi.7 Bruk av lokalvirkende preparater er som regel begrenset til induksjon av remisjon eller ved eksaserbasjoner. Dårlig compliance ved bruk av disse preparatene kan likevel være et problem. Her kan rektalskum være en alternativ formulering.
Totalkolitt må behandles med et oralt 5-ASA-preparat >2 g/dag. Kombinasjon med et lokalvirkende 5-ASA-preparat vil øke remisjonsraten hvis tolerert. Det vil være indikasjon for systemiske steroider ved manglende respons på 5-ASA. Et alternativ ved mild til modeart kolitt er å forsøke Cortiment® (Budesonid MMX), som frigjøres i colon. Ved alvorlig venstresidig kolitt og totalkolitt må pasienten legges inn for observasjon og intensivert systemisk behandling.
Generelt er dosering av de perorale 5-ASA-preparatene én gang daglig minst like effektivt som, om ikke bedre enn, å fordele medikamentene over flere doser,8 og dette skyldes ikke bare bedre compliance. Vedlikeholdsdosen, som kan variere mellom 2.0 g og 4.8 g avhenger av mengden medikament som trengs for å opprettholde sykdomskontroll. Ved symptomforverring kan det være en tommelfingerregel å doble den perorale dosen (opp til 4.8 g) og legge til et lokalvirkende preparat. Det er viktig å bemerke at vanlige årsaker til at 5-ASA ikke virker er at legen ikke optimaliserer behandlingen tilstrekkelig og pasienten ikke tar medikamentene som foreskrevet.
5-ASA-preparater kan være tilstrekkelig behandling hos en stor andel av pasientene med UC. I en nylig multisenterstudie, IBD-Character, inkluderte vi 66 pasienter med nydiagnostisert UC (15 proktitt, 19 venstresidig kolitt, 32 totalkolitt) på Ahus (presentert på Øst-Norsk Gastroforum 2018). Ved journalgjennomgang fant vi at behandling med 5-ASA-preparater alene opprettholdt remisjon hos halvparten av pasientene (n=33) etter to-tre år. En fjerdedel (n=16) av pasientene måtte få Budesonid, MMX (n=8) eller Prednisolon (n=8), mens en fjerdedel (n=16) eskalerte til Azathioprin (AZA) (n=5) og/eller biologisk behandling (n=11) Pasientene som ble satt på biologisk behandling hadde nesten utelukkende totalkolitt (to med venstresidig kolitt og ni med totalkolitt).
Det kan, som allerede nevnt, være vanskeligere å vurdere sykdomsaktiviteten ved CD enn ved UC. CDAI er mye brukt i kliniske studier, men er ikke så egnet ved vanlig klinisk oppfølging. I klinisk praksis benytter vi oss av Harvey-Bradshaw Index (HBI) på IBD-poliklinikken. En tredjedel av pasientene med CD har lett til moderat sykdom over tid. Ved mild CD, som regel terminal ileitt med svært sparsom betennelse, kan observasjon uten behandling være et behandlingsalternativ hos noen få pasienter. Disse pasientene må følges nøye, slik at en sykdomsforverring ikke overses. Størstedelen av pasientene med CD, som har aktiv sykdom, har imidlertid symptomer som krever behandling.
Mild CD behandles med Budesonid depotkapsler, mens antibiotika og enteral ernæring gis på spesiell indikasjon. Budesonid, som frigjøres i nedre del av tynntarmen og øvre del av tykktarmen, er veldokumentert for å indusere remisjon ved lettgradig terminal ileitt. Medikamentet er ikke egnet ved behandling av kolitt med unntak av proksimale kolon. Effekten av Cortiment®, som frigjøres i colon og er indisert ved mild til moderat UC, er ikke undersøkt ved Crohn-colitt.
Ved moderat CD er behandling med Budesonid eller Prednisolon førstevalg, begge medikamenter for induksjon av remisjon, og ikke for vedlikeholdsbehandling. Det er viktig å huske kalsium-/vitamin D-tilskudd parallelt med steroidbehandling for å forebygge osteopeni/osteoporose. Antibiotika, Metronidazol i særdeleshet, kan brukes som støttende behandling ved aktiv betennelse med mikroabscesser, perianal sykdom og bakteriell overvekst. Bruk av enteral næring for å indusere remisjon av tynntarmssykdom er standardbehandling innenfor pediatrisk IBD, men svært lite brukt ved behandling av voksne pasienter.
5-ASA-preparater har mer eller mindre utspilt sin rolle ved CD (ikke dokumentert effekt i kliniske studier), men kan kanskje vise seg å være effektiv behandling hos enkelte pasienter med colitt. Dette kan muligens skyldes en overlapp av diagnosene CD og IBD-U (IBD unclassified). I noen tilfeller kan lokalbehandling med 5-ASA-preparater som støttende behandling ha effekt ved venstresidig Crohn-colitt, og spesielt ved Crohn-proktitt. Bruken av sulfasalazin er betydelig redusert grunnet fare for bivirkninger. Medikamentet kan være nyttig hos enkelte pasienter med ekstraintestinale manifestasjoner i form av leddsmerter.
Vedlikeholdsbehandling har tradisjonelt vært overgang fra et glukokortikosteroid til en immunmodulator, som AZA eller Metotreksat (MTX). Sistnevnte kan gis i tablettform eller som subkutan injeksjon. Nyere studier har stilt spørsmål ved AZA som vedlikeholdsbehandling.9,10 Sett i lys av bivirkningsprofilen til immunmodulatorene og en stadig lavere pris på biologisk behandling med TNF-alfahemmere, må tidlig introduksjon av en TNF-alfahemmer ses på som et stadig mer reelt behandlingsalternativ. Her spiller immunmodulatorene en viktig rolle som komedikasjon i en tidsbegrenset periode.
Behandlingsmålet ved IBD er ikke bare symptomfrihet, men også fullstendig betennelseskontroll, såkalt dyp remisjon («treat to target»). Betennelseskontroll kan påvirke videre sykdomsforløp og forhindre videre utvikling av sykdommen med eventuelle senskader. Det er viktig at pasienten følges opp regelmessig («tight control») av samme gastroenterolog, som kjenner anamnesen og tidligere behandling. Bruk av standardiserte journalnotater, hvor diagnose, fenotype, utrednings- og behandlingshistorikk, samt komplikasjoner er registrert, er en stor fordel hos denne pasientgruppen.
Som nevnt innledningsvis er kliniske aktivitetsindekser nyttige i oppfølging av pasienten fra gang til gang, men må suppleres av objektive mål for betennelse som blodprøver, FeCal-test og ileocoloskopi på indikasjon. Det er også viktige å fange opp eventuelle mangeltilstander, som f. eks. vitamin D- og jernmangel11,12, og jobbe målrettet for å få kontroll over dem.
Vi ønsker at pasientene skal ha økt innsikt i sykdom og behandling. Vi tilbyr derfor IBD-skole for pasienter med både CD og UC hver vår og høst, et tilbud som omfatter foredrag og diskusjon i små pasientgrupper, hvor alle fra IBD-teamet er representert (gastroenterolog, IBD-sykepleier, gastrokirurg, stomisykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom og psykiater). Dette baner vei for forståelse og enighet mellom pasient og behandler, og myndiggjøring av pasienten i håndtering av sykdommen («patient empowerment»).
Behandlingsmålet ved IBD er fullstendig betennelseskontroll i et nært samarbeid mellom lege og pasient. Ved mild til moderat UC er 5-ASA-preparater ofte tilstrekkelige for å indusere og opprettholde remisjon, noen ganger via et kortikosteroid. Ved tilbakefall økes 5-ASA til maksimal dose og det bør legges til et lokalvirkende preparat. Induksjonsbehandling ved mild til moderat CD gis som regel med Budesonid depotkapsler eller Prednisolon. Primærbehandling med TNF-alfahemmere, både som induksjons- og vedlikeholdsbehandling, må ses på som et stadig mer reelt behandlingsalternativ.
Referanser
1. Gomollon F. J Crohns Colitis. 2017;11:3-25.
2. Harbord M. J Crohns Colitis. 2017;11:769-784.
3. Ricanek P. Scand J Gastroenterol. 2011;46:1081-91.
4. Truelove SC. Br Med J. 1955;2:1041-1048.
5. Marshall JK. Gut. 1997;40:775-781.
6. Gionchetti P. Dis Colon Rectum. 1998;41:93-97.
7. Safdi M. Am J Gastroenterol. 1997;92:1867-71.
8. Leifeld L. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:1115-1122.
9. Cosnes J. Gastroenterology. 2013;145:758-65.
10. Panes J. Gastroenterology. 2013;145:766-74.
11. Frigstad SO. Scand J Gastroenterol. 2017;52:100-106.
12. Peyrin-Biroulet L. Aliment Pharmacol Ther. 2018;41:1115-1122.
