Tarmkreftscreening – et nytt helsetilbud i Norge

Tekst: Thomas de Lange, Michael Bretthauer og Geir Hoff

forfattere_tarmkreftscreening


Tarmkreftscreening er vist å kunne redusere dødelighet og forekomst av sykdommen og kan eventuelt også redusere behandlingskostnadene. Nå anbefales innføring i Norge.

Tykk- og endetarmskreft i Norge

Forekomsten av tarmkreft (kreft i tykk- og endetarm) er nesten tredoblet i Norge de siste 50 årene. Fra å ligge lavt i nordisk sammenheng har Norge inntatt tetplassen (Figur 1). I 2015 ble det oppdaget 4268 nye tilfeller og 1578 personer døde av sykdommen. Tarmkreft er 20 % hyppigere hos menn enn hos kvinner, og dette skyldes i hovedsak en høyere forekomst av endetarmskreft hos menn. Prognosen har heldigvis blitt bedret siden 70-tallet. 5-årsoverlevelsen for endetarmskreft har økt fra ca. 40 % til 68 % for begge kjønn og for tykktarmskreft har 5-årsoverlevelsen økt fra ca. 40 % til hhv. 66 % for kvinner og 60 % for menn. I september 2016 viste Oslo Economics’ analyse av kostnadene for kreftbehandling at tarmkreft er den dyreste kreftformen å behandle med en total årlig behandlingskostnad på ca. 1,6 milliarder kr.

Tarmkreftscreening

Tarmkreftscreening er anbefalt internasjonalt blant annet av EU-kommisjonen. To screeningmetoder, testing av avføring for okkult (usynlig) blod, såkalt gFOBT, og sigmoidoskopi, er vist å redusere dødeligheten av tarmkreft. Sigmoidoskopi reduserer også insidensen av sykdommen.

Den 22.9.2016 anbefalte Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft i Norge under gitte forutsetninger. Avgjørelsen er basert på fem omfattende rapporter, tre om det faglige grunnlaget for screening, en med etiske vurderinger og en med økonomiske beregninger.

Screeningmetoder

Det finnes to hovedprinsipper for screening:

  1. Forebyggende screening basert på deteksjon og fjerning av polypper. Sigmoidoskopi og koloskopi er eksempler på dette. Metodene kan redusere forekomst og dødeligheten av CRC.
  2. Tidlig-deteksjonsscreening. Dette baseres på tester som må gjentas for å ha effekt, f.eks. årlig eller hvert annet år. Hemoccult-II har vært mest brukt, men erstattes nå i mange land med en kvantitativ test, fekal immunokjemisk test (FIT eller iFOBT) som er mer spesifikk og sensitiv hvis man ikke velger en for høy grenseverdi for positiv test.

Screeningprogram

Befolkningsbasert screening er omfattende og ressurskrevende. En godt planlagt oppstart og gjennomføring med kontinuerlig evaluering er derfor svært viktig for å sikre at nytteeffekten tilsvarer intensjonene. Norske forskere har bidratt med viktig ny kunnskap i NORCCAP, NordICC, og nasjonalt pilotprosjektet for tarmkreftscreening (Bowel Cancer Screening in Norway), studier som p.t. inkluderer mer enn 350.000 mennesker i Norge. Alle tre har benyttet en type randomisert studiedesign som kalles sammenlignende effektstudier. Hensikten med dette designet er å besvare hvilken metode som har den beste effekten. Dette vil også gi myndigheter et bedre beslutningsgrunnlag.

figur1

Figur 1. Insidensøkning for tarmkreft i Norden.

Erfaring fra nasjonalt pilotprosjekt for tarmkreftscreening

140.000 innbyggere i alderen 50-74 år bosatt i syv kommuner i Vestre Viken og alle kommunene i Østfold fylke vil i løpet av seks år bli invitert etter randomisering til en av to metoder; FIT avføringsprøve gjentatt annethvert år fem ganger eller sigmoidoskopi en gang (Figur 2). Det er opprettet to screeningsentre ved henholdsvis Bærum og Moss sykehus samt et senter for analyse av avføringsprøver ved Radiumhospitalet. Planen er at alle 140.000 skal ha blitt invitert minst en gang innen utgangen av 2018. De påfølgende rundene med FIT vil gå over lengre tid.

lysbilde2

Figur 2. Design nasjonalt pilotprosjekt.

Implementering av et nasjonalt program

Prioriteringsrådet og arbeidsgruppen oppnevnt av Helsedirektoratet hadde mange sammenfallende synspunkter på forutsetningene for å starte et nasjonalt screeningprogram; tilstrekkelig kapasitet og kvalitet på undersøkelsene ved oppstart av programmet, kunnskapsbasert videreutvikling av screeningmetodene, systematisk registrering av resultatene for påfølgende forskningsprosess og at Kreftregisteret, universitetene og de regionale helseforetakene samarbeider for å avgjøre hvilke metoder som er egnet og hvilke aldersgrupper som skal inviteres.

Nye muligheter for legens spesialistutdannelse

Suksessen til et screeningprogram er avhengig av høy kvalitet i alle ledd; fra selve screeningen til oppfølgende behandling og kontroller. Suboptimal kvalitet vil redusere effekten av programmet og øke risikoen for negative effekter for deltagerne.

Dette betyr at nødvendig struktur for god opplæring og kompetanseutvikling må være på plass før nasjonal screening etableres.

Det betyr at kvaliteten på tjenesten må dokumenteres før det er aktuelt å starte screening i et område. Så skal tjenesten fortløpende monitoreres.

I forbindelse med det pågående pilotprosjektet er det etablert regionale sentre for opplæring i endoskopi og laparoskopi. Sentrene er tilknyttet Oslo universitetssykehus. De har kommet langt på vei i å etablere et nettverk av sertifiserte instruktører som kan ta ansvar for opplæring på sitt lokale sykehus. En systematisk grunnutdanning i endoskopi i regi av instruktørene har også vært gjennomført med gode resultater. På sikt vil disse sentrene kunne gi et nasjonalt tilbud. Dette vil bety mye for kvaliteten både i klinisk virksomhet og i screening og vil sannsynligvis føre til høy kvalitet på endoskopier og laparoskopisk, kolorektal kirurgi. Det vil også kunne få stor betydning for andre pasientgrupper (f.eks. ved inflammatorisk tarmsykdom eller pakkeforløp for tarmkreft).

lysbilde3

Tabell 1. Eksempel på et nasjonalt program for tarmkreftscreening

Design av nasjonalt program

Per i dag er det 3 screeningmetoder som er aktuelle i et nasjonalt program: sigmoidoskopi, koloskopi og FIT. Disse tre metodene bør testes mot hverandre i en randomisert modell. Av hensyn til kapasitet vil det nok være mest gunstig å kun invitere ett årskull av gangen og fra 55-årsalderen øker insidensen av tarmkreft raskt slik at dette sannsynligvis er et godt starttidspunkt (Tabell 1).

Som et eksempel vil det fungere slik: I 2020 vil man invitere kvinner og menn som er født 1965 og fyller 55 det året og er bosatt i område 1 i Norge, dvs. 1/5 av det årskullet i Norge. I 2021 vil man invitere alle som er født 1966 og er 55 år i område 1 og 2 dvs. 2/5 av det årskullet i Norge. De som var 55 år i 2020 i område 1 har blitt 56 år og noen dør slik at gruppen er redusert fra 6500 til 6478.

Etter 5 år vil man i område 1 ha invitert fem årskull, og det første årskullet har blitt 5 år eldre. Av de opprinnelige 6500 i hver gruppe har noen dødd slik at det gjenstår 6400 i gruppen. Personene som bor i områder der screening ikke starter, vil fungere som kontroller.

Tester som senere kan vurderes, er kapselendoskopi, CT og MR kolografi og genetiske tester i blod eller avføring. Som grunnprinsipp bør alle metoder testes ut i en randomisert form mot den beste, etablerte metoden til enhver tid.

Konklusjon

I løpet av de neste årene vil det gradvis innføres et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft. Anbefalingen er at dette organiseres av fagmiljøene. Dette gir en unik mulighet til styrking av gastroenterologien i Norge, særlig der fagmiljøene er små.

Tarmkreftscreening og endoskopiopplæring blir tema på lørdagssymposiet på NGFs neste årsmøte.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook