Transabdominal og endoskopisk ultralyd ved kronisk pankreatitt

Av Roald Flesland Havre og Georg Dimcevski, Medisinsk Avdeling, Gastroenterologisk seksjon, Haukeland Universietetsykehus, Bergen. 
 

Kronisk pankreatitt

Ultralydundersøkelse av pankreas, lever og galleveier er ofte første bildemodalitet som anvendes ved diagnostisk undersøkelse av abdomen. Pankreas hode og kropp kan som oftest visualiseres hos de fleste pasienter mens halen av pancreas kan være utfordrende å fremstille transabdominalt pga. liten relativ størrelse og den retroperitoneale beliggenhet. Hele kjertelen kan variere i størrelse og utseende. Kroppshabitus, overliggende tarmgass og fedme er de hyppigste begrensninger i å få godt innsyn. Den billeddiagnostiske kvaliteten av ultralyd har bedret seg betydelig gjennom den teknologiske utviklingen, og dermed den kliniske nytten.

Sonoanatomien

Ved ultralydsundersøkelse av pankreas evalueres anatomiske landemerker, størrelsen av bukspyttkjertelen, dens ekkogenisitet samt bukspyttkjertelnes kanal (MPD). Ekkogenisiteten i en normal bukspyttkjertelen er lik eller noe mer hyperekkogen i forhold til normalt levervev, og kjennetegnes ved et relativt homogent ”Salt og pepper-mønster”. Et typisk trekk er at dorsale del av pankreashodet, ofte omtalt som ”ventrale anlage” etter det embryologiske opphavet, fremstår som mørkere (mer hypoekkoisk) enn resten av kjertelen. Ofte er ekkogenisiteten bukspyttkjertel økende med alderen. Lipomatose, økt fettinnhold i bukspyttkjertelen og reduksjon i kjertelens størrelse tiltar med økende alder, men kan også bli funnet i pasienter med cystisk fibrose, kronisk pankreatitt, enkelte typer av diabetes og andre sykdommer.

Figur 1. Klassiske tegn på avansert kronisk pankreatitt: duktal dilatasjon i et atrofisk organ med skarpe, uregelmessige konturer, forkalkninger og små cyster. (G. Dimcevski).

Figur 1. Klassiske tegn på avansert kronisk pankreatitt: duktal dilatasjon i et atrofisk organ med skarpe, uregelmessige konturer, forkalkninger og små cyster. (G. Dimcevski).

Ultralyd ved kronisk pankreatitt

Ultrasonografiske funn ved kronisk pankreatitt (KP) reflekterer sykdommens utvikling der de patologiske forandringer varierer med sygdomsprogresjonen. Uttalte pankreatittforandringer som ledd i en kronisk pankreatitt, med residiverende anfall av akutte inflammatoriske episoder med interstitielt ødem, nekrose og evt. blødning i pankreasvev og væskeansamlinger kan avbildes med UL eller andre billedmodaliteter. Fokal pankreatitt i pancreashodet ved KP ses som en hypoekkoisk masse som kan være vanskelig å skille fra en svulst med tradisjonell UL og andre billedmodaliteter.  Utfordringen ved kronisk pankreatitt er å finne billeddiagnostise holdepunkter for diagnosen på et tidlig stadium før irreversible morfologiske forandringer har oppstått og gjort prognosen verre. Det er her ultrasonografi kan ha fordeler fremfor CT eller MRI. Moderat til alvorlig KP er lett gjenkjennelig på grunn av typiske funn. Det ses ofte fibrotiske hyperekkoiske og hypoekkoiske fokale betennelsesregioner i form av varierende grovt inhomogent ekkomønster.  Fibrose og fettinfiltrasjon gir ofte økt ekkogenisiteten ved KP. Disse funn er ikke spesifikke og kan også ses ved økt fettinfiltrasjon hos eldre og overvektige personer. Hyperekkoiske foci med stenskygge dvs. kalk i vev eller intraductalt er diagnostisk. Dilatert pankreas gang (> 2 mm i diameter, >3 hos eldre), kalibervariasjon, og irregular gang ses ved ca 70 %. Denne lavt rapporterte sensitivitet skyldes sannsynligvis begrensede forandringer i pankreas ved tidlig og moderat KP. En liten atrofisk kjertel med fokale forandringer og parenkymal heterogenitet ses ved avanserte stadier. Fig 1. Pseudocyster ses ofte og kan i sjelde tilfellden forårsake benign ductal obstruksjon i pankreasgangen. Det er en daglig diagnostisk utfodring å skille  mellom disse benigne cyster og andre solide eller cystiske lesjoner som kan ha et malignitetspotensiale [1].

EUS ved kronisk pankreatitt

Endoskopsk ultrasonografi utføres med et ekko-endoskop med radiell eller lineær probe. Disse instrumentene gir mulighet for å avbilde hele pankreaskjertelen uavhengig av om det er mellomliggende tarm eller underhusdfett ved transabdominal undersøkelse. Pga. nærhet til organet og høyere ultralydfrekvens, har det vært mulig å avbilde flere detaljer i bukspyttkjertelen med EUS. Det har vært utarbeidet EUS funn som er forenlige med KP. Disse er gruppert i parenchymforandringer og gangforandringer: Klassiske forandringer omfatter: forkalkninger (stein) i pankreasgangen, hyperekkoiske vegger i pankreasgangen, variasjon i gangens kaliber, synlige sideganger. Parenkymforandringene omfatter: Lobulering med eller uten “honeycombing”, parenkym med hyperekkoiske områder med eller uten skygge, ekkogene drag og cyster.  Med Rosemont-klassifikasjonen som ble introdusert I 2009 ble det innført en vekting av EUS-funn som Major A, Major B og Minor B kriterier og fire nivåer av diagnostisk sannsynlighet ble basert på tilstedeværelse av ulike kombinasjoner av disse funn, der major kriteriene talte tungt. Klassifikasjonen var basert på >2/3 konsensus blant eksperter og motivasjonen var å lage en felles terminologi og signifikans av EUS funn ved KP [2]. Denne klassifiseringen har vært benyttet i noen studier der man har sammenlignet Rosemont klassifisering med “klassiske kriterier”. I en multisenterstudie vurderte eksperter på EUS 50 videoer av EUS-opptak av KP pasienter. Interobservatør enighet økte fra Kappa 0.54 til 0.65 ved bruk av Rosemont skåring, men forskjellen var ikke signifikant [3].

Figur 2. Høyre: EUS bilde av kronisk pankreatitt med varierende  ekkogenisitet, hyperekkoiske områder uten skygge, stranding.  Til venstre elastografibilde i tilsvarende plan med økt vevshardhet  (blå farge) og ”honeycombing”. (R.F.Havre).

Figur 2. Høyre: EUS bilde av kronisk pankreatitt med varierende
ekkogenisitet, hyperekkoiske områder uten skygge, stranding.
Til venstre elastografibilde i tilsvarende plan med økt vevshardhet
(blå farge) og ”honeycombing”. (R.F.Havre).

Ultralyd kombinert med eksokrin pankreastest

Funksjonelle eksokrine tester er det eneste alternativet for å diagnostisere kronisk pankreatitt uten synlige morfologiske forandringer. Vi har utviklet en endoskopisk Secretin-basert test som kan kombineres med abdominal ultralyd for å kartlegge eventuelle morfologiske endringer eller evt. patologiske forandringer i bukspyttkjertelen [4]. KP kan være uten synlige morfologiske forandringer og kan presentere seg med svære daglige abdominale smerter og eksokrin insuffisiens. En studie sammenliknet funn ved EUS med en test av endoskopisk pankreas funksjonstest (ePFT) ved å måle topp bikarbonat konsentrasjon etter sekretinstimulering. Tilstedeværelse av ≥ 4/9 EUS kriterier og bikarbonat consentrasjon i aspirert duodenaljuice <80 mM ble definert som patologisk. EUS hadde god korrelasjon med fibrose r=0.72 og med ePFT r=0.57. For EUS var sensitiviteten for å diagnostisere KP 0.84% og spesifisiteten 100%. For ePFT var sensitiviteten  0.86% og spesifisiteten 67%. Ved å kombinere de to metodene, fikk man en sensitivitet på 100% i det aktuelle pasientmaterialet [5]. I prinsippet er de de same ultrasonografiske forandringer some r tilstede ved ekstern ultrasonografi som ved EUS, men det er ikke I same grad gjort validering av  transabdominal ultrasonografi.

Kontrastforsterket ultrasonografi

Ved dannelse av fokale lesjoner ved KP kan de ultrasonografiske funn ofte likne hverandre ved ulike etiologier. Samtididig vet vi at pasienter med KP har en øket risiko for å utvikle carcinomer. Det kan være umulig å fastslå om en hypoekoisk lesjon er et resultat av inflammasjon eller av neoplastisk natur. Begge kan fremstå med homogent eller inhomogent hypoekkoisk ekko mer eller mindre velavgrenset . I slike tilfeller vil påfølgende bruk av kontrastforsterket ultrasonografi (CEUS) kunne være svært nyttig, der det vaskulære mønster visualiseres og kan som oftest differensiere lesjonen. Innføringen av CEUS og dens evne til å skille mellom avaskulært vev som i cyster og abscesser eller hypervaskulært vev som ved inflammasjon ved akutt pankreatitt og i nevroendokrine svulster, mens adenocarcinomer gir tidlig utvasking av kontrast. Dette øker mulighetene for bedre billedbasert UL diagnostikk og sidestiller på mange måter UL med CT, ved akseptable sonografiske forhold.  CEUS kan nå også kombineres med endoskopisk ultrasonografi. Dette gir muligheter for å ta i bruk også elastografi og finnålsaspirasjon ved behov i løpet av samme undersøkelse.

Referanser

  1. Erchinger F, Dimcevski G, Engjom T, Gilja OH. Transabdominal Ultrasonography of the Pancreas- Basic and New Aspects. Imaging Med 2011;3:411–422
  2. Catalano MF, Sahai A, Levy M, et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009;69:1251-1261
  3. Stevens T, Lopez R, Adler DG, et al. Multicenter comparison of the interobserver agreement of standard EUS scoring and Rosemont classification scoring for diagnosis of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2010;71:519-526
  4. Erchinger F, Engjom T, Tjora E, et al. Quantification of pancreatic function using a clinically feasible short endoscopic secretin test. Pancreas 2013;42:1101-1106
  5. Albashir S, Bronner MP, Parsi MA, Walsh RM, Stevens T. Endoscopic ultrasound, secretin endoscopic pancreatic function test, and histology: correlation in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010;105:2498-2503
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.cox.no
Følg oss på: Twitter og Facebook