En urovekkende gallegangsstriktur

Tekst: Vemund Paulsen
Snublefot 3/12. Bilde 1

Bilde 1.

Pasienten er en middelaldrende mann som ved sitt lokalsykehus ble utredet med CT toraks på grunn av pusteproblemer. Ved en tilfeldighet ble det funnet dilaterte galleganger. Ved nærmere anamnese hadde han gått ned noen få kilo i vekt og hadde over tid vært plaget med generalisert kløe. Han hadde ingen abdominale plager. Bilirubin var normal, mens GT, ALP og ALAT var lett forhøyede. Tumormarkørene CA 19-9 og CEA var negative. MR pankreas/MRCP (bilde 1) bekreftet dilaterte galleganger, og man kunne ikke utelukke tumor da pankreashodet virket noe voluminøst. Det ble gjort forsøk på ERCP, men man lyktes ikke i å kanylere noen av gangsystemene.

Snublefot 3/12. Bilde 2

Bilde 2.

Pasienten ble overført Rikshospitalet der ERCP viste en tumorsuspekt, 1 cm lang stenose i det intrapankratiske forløpet av gallegangen (bilde 2) og også en sentral stenose (men uten perifer dilatasjon) på pankreasgangen (bilde 3). Børstecytologi viste ikke tegn til dysplasi. Det ble lagt opp en plaststent. CT pankreas (bilde 4) viste stenten i gallegangen og luft i galletreet, men ingen avgrensbar tumor. Det ble deretter gjort EUS, heller ikke her ble det påvist noen avgrensbar tumor, punksjonscytologi viste pankreas med inflammatorisk preg. Ytterligere en ERCP med børste gjennom strikturen viste sannsynlig dysplastiske celler (suboptimalt materiale) og biopsi fra distale choledochus opp mot strikturen viste fragmenter av gallegangsslimhinne med dysplasi.

Snublefot 3/12. Bilde 3

Bilde 3.

Utredningen som var nokså omfattende viste altså en intrapankreatisk gallegangstriktur uten avgrensbar tumor (MR, CT, EUS). På bakgrunn av dysplasisvarene ble det utført en pylorusbevarende Whipples prosedyre. Det endelige histologisvaret viste ingen tegn til malignitet, men funn forenlig med autoimmun IgG4-assosiert pankreatitt. Serum-IgG4 ble ikke målt preoperativt, postoperativt så man betydelig forhøyede verdier.

Snublefot 3/12. Bilde 4

Bilde 4.

Pasienten gjennomgikk et i store trekk ukomplisert postoperativt forløp. Han har utviklet diabetes, og etter noen runder med sannsynlig oppbluss av den autoimmune tilstanden står han nå på en lav steroiddose og er i fin form.

Snublefot 3/12. Bilde 5

Bilde 5.

IgG4-relaterte tistander får økende oppmerksomhet internasjonalt og med dette også forhåpentligvis her hjemme. Autoimmun pankreatitt er tidligere omtalt i NGF-nytt av Lars Aabakken i nr 2/2009. Du finner artikkelen her. Bilde 5 viser ”HISORt”-kriteriene fra Mayoklinikken. Hos vår pasient ble IgG4 ikke målt preoperativt. Ved regranskning av ERCP-bildene viser pankreasduktogrammet (bilde 3) nokså typiske forandringer, også perifert i kjertelen.

NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook