Ultralydundersøkelse av pankreas er en rimelig, lett tilgjengelig undersøkelsesmetode som kliniker selv kan utføre etter teoretisk opplæring og klinisk erfaring med ultralyd.
Figur 1 A: Ekstern UL av normal pankreas med aorta nederst (A) og tverrsnitt av mediale deler av m. rectus abdominis øverst.
Figur 1 B: EUS av normal pankreas med normal ekkostruktur (dobbelpil) og sentral gangstruktur (liten pil).
For gastroenterologer får man et ”ekstra øye” i tillegg til klinisk vurdering og endoskopi. Ved mistanke om sykdom i pankreas kan en klinikers ultralydundersøkelse bidra til at man stiller en diagnose raskere, eller at man velger en mer målrettet utredningsstrategi for den enkelte pasient enn man ellers kanskje ville ha gjort. Ved ekstern undersøkelse av pankreas benyttes frekvenser fra 3.5–5 MHz, oftest en kurvilineær probe. Pga. kjertelens retroperitoneale beliggenhet benyttes sjelden høyere frekvenser da man er avhengig av å få god dybdeavbildning. Luft i tarm samt adipositas kan gjøre det vanskelig å få god fremstilling av pankreas, men leieendring, økt trykk med proben samt at pasienten undersøkes fastende kan gi bedre bildefremstilling av pankreas.
Figur 2: EUS av malign pankreastumor (adenocarcinom) som omslutter gangstruktur. Buklete grenseflate mot normalt pankreasvev.
Pankreas kan undersøkes med ekstern eller endoskopisk ultrasonografi. Selve pankreasvevet har en ”salt og pepper”-liknende struktur ofte med noe høyere ekkogenisitet enn levervev (lysere). Den normale variasjonen er imidlertid stor, og det kan i noen tilfeller være vanskelig å avgrense kjertelens ytre mål, der den grenser mot peripankreatisk fettvev. Det er en tendens til at ekkogenisieteten øker med økende alder, særlig hos menn. Karakteristisk for pankreasvevet er at man finner gangstrukturer. Ved ekstern undersøkelse kan man oftest få frem hovedgangen i pankreas i kortere eller lengre avsnitt. Pankreasgangen kjennetegnes med tydelig ekko i veggene og et hypoekkoisk (mørkere) lumen. Gangens tverrdiameter er normalt ikke over 3 millimeter. Pankreas kropp i midtlinjen måler ca 2-3 cm i tverrsnitt. Kjertelen utvider seg noe mot hode og hale. I hodet kan man fremstille naturlig ekkovariasjon da det ”ventrale anlage”, som ligger baktil, ofte fremstår med lavere ekkogenisitet enn øvrige deler av kjertelen. Denne forskjellen vil imidlertid være lettest å få frem ved endoskopisk ultrasonografi. I pankreashodet vil det ofte være spørsmål om å identifisere galleveier. Her er imidlertid anatomien komplisert, med flere strukturer som kan representere kar eller ductus choledochus. Farge- eller power-Doppler er da et godt hjelpemiddel til å skille galleveiene, som ikke har dopplersignal, fra kar. Doppler brukes og til å skille veneflow fra arterieflow. Konkrementer i galleveiene vil oftest være hyperekkoiske og kaste ekkoskygge. I moderne UL-skannere er imidlertid ekkoskygger mindre uttalt pga. avansert signalbehandling som fjerner denne typer ”artefakter”. Pankreashalen strekker seg helt inn mot milthilus og venstre nyre. Man kan få inntrykk av at pankreas utvider seg i vifteform mot halen.
Figur 3: EUS av pankreas pseudocyste etter punksjon og innlegging av guidewire for videre cystedrenasje.
Ved endoskopisk ultralyd (EUS) av pankreas benyttes et ultralydskop som har enten et radielt ultralydplan som er på tvers av skopets lengdeakse eller et kurvilineært plan som svarer til skopets lengdeakse. Førstnevnte skop er noe enklere å bruke da man kan skanne hele kjertelen ved å trekke langsomt tilbake fra duodenum, gjennom pylorus og langs ventrikkelens bakre vegg og fremstille hele kjertelen fra hodet med galleveier og pankreasgang som møtes i papillen, til kroppen med delingen av truncus cøliakus som projiseres på overgangen til halen. Det kurvilineære ekkoendoskopet må undersøkeren dreie frem og tilbake for å skanne over kjertelvevet i tillegg til å posisjonere det i lengderetningen. Det kan derfor kreve noe mer trening for ikke å overse noen områder av pankreas. Fordelen med kurvelineære skop er at de kan benyttes til ultralydveiledete punksjoner og vevsprøvetaking vha. finnålsaspirasjon (FNA) eller pistolbiopsi, samt utføre cystedrenasje. Ved EUS er man nær på kjertelvevet og kan benytte høyere UL-frekvenser. Vanlig båndbredde på nye ultralydskop er 5–10 MHz, som passer godt for EUS-avbildning av pankreas. Høyere frekvenser avslører mer av kjertelens struktur, og forandringer som lobulering, ekkorike drag, forkalkninger og kalibervariasjon i kjertelganger, kan avsløres.
Ultrasonografi er en sanntidsundersøkelse, og funn kan fremstilles fra ulike lydhodeposisjoner. En tommelfingerregel er at patologiske funn bør fremstilles i to ulike plan hvis mulig. Å kunne reproduserere et funn flere ganger styrker dets betydning. Pga. sin sanntidspresentasjon er ultralyd godt egnet til å veilede prosedyrer som for eksempel biopsitaking. UL er pasientvennlig, og man benytter ikke ioniserende stråling. Derfor egner UL seg spesielt godt til barn, gravide og pasienter som trenger gjentatte undersøkelser.
Funn ved akutt pankreatitt: Økt pankreasvolum med hypoekkoisk (mørkere) parenkym er typisk for en ødematøs pankreas. Evt forkalkninger i eller omkring kjertelen vil fremstå som hyperekkoiske (lysere) punkter med skygge. Kjertelen får et lobulært preg. Forandringene kan være mer uttalt i deler av kjertelen.
Sekveler av akutte pankreatitter: Varierende ekkogenisitet med hyperekkogene drag med områder med hypoekkoisk områder i mellom. Kalibervariasjon i pankreasgangen som resultat av fibrose. Pseudocyster kan oppstå og anta store dimensjoner. For øvrig er forandringene etter akutte pankreatitter ofte sammenfallende med forandringene ved kronisk pankreatitt.
Funn ved kronisk pankreatitt: Her er forandringene ofte mer subtile i tidlig fase, mens de er uttalte etter lang tids symptomer. Økt kjertelfibrose medfører generell økt ekkogenisitet, ofte med lobulering. Kaliberveksling i pankreasgangen er og et viktig funn. Mer subtile funn er økt ekkogenisitet i hele eller deler av pankreas, hyperekkogene drag, og synlige side-ganger.
Fokale lesjoner: Disse kan representere både maligne tumores, benigne tumores og inflammatoriske prosesser. Adenocarcinomer vil ofte ha en uregelmessig ytre avgrensing og være hypoekkoiske, men med intern ekkovariasjon. Man kan se affeksjon av kar og evt. innvekst i disse. Neuroendokrine tumores er generelt mer jevnt avgrenset, og fremstår som hypoekkiske eller nær isoekkoiske. Insulinomer finnes oftest i pankreas, mens gastrinomer kan finnes i pankreas eller i duodenalveggen og kan ofte være multifokale. Autoimmun pankreatitt kan komme til uttrykk som fokale pankreaslesjoner, ofte hypoekkoiske, men jevnt avgrenset og med bevart/gjennomgående kjertelstruktur. Det kan være svært vanskelig å fastslå en fokal pankreaslesjons etiologi ut fra ultralydbilder alene og tilleggsundersøkelser inkludert EUS-veiledet vevsprøve kan være indisert.
Cystiske lesjoner: Skarpt avgrensete lesjoner helt uten ekko kan representere cyster. Det kan være avgjørende å fastslå om det dreier seg om en simpel cyste, serøse cystadenomer, pseudocyste eller et mucinøst cystisk neoplasme. Sistnevnte har et malignt potensiale og man vil ofte velge kirurgisk behandling. Intraduktale Papillære Mucinøse Neoplasmer (IPMN) inndeles patologisk ofte i de som affiserer hovedgangen eller sidegangen. IPMN i hovedgangen vil ofte gi opphav til sekretstagnasjon i proksimale del av pankreasgangen med risiko for pankreatitt, og de har et malignt potensiale som overgår sidegrens IPMN. Ofte velger man en avventende strategi, men kirurgisk behandling må vurderes ved affeksjon av hovedgangen. Diagnostisk tapping av cyster med vurdering av cystevæskens viskositet, cytologi, tumormarkører, amylase og mikrobiologiske analyser kan gjøres EUSveiledet.
Figur 4: EUS av fokal hypoekkoisk pankreaslesjon. B-mode bilde til høyre. Til venstre B-mode med elastografi som viser økt vevshardhet i tumor. FNA: reaktive celler. Postoperativ histologi: Middels differensiert adenocarcinom.
Kontrastforsterket UL fremstiller perfusjonen i en pankreaslesjon og maligne lesjoner kjennetegnes av uregelmessig karmønster og at de lader lite i arteriefase, og det er tidlig utvasking av kontrast i venefase. Benigne lesjoner blir oftere isoekkoiske med øvrig pankreasvev, og kontrasten vaskes ut som i normalt pankreasvev. Elastografi er en ultralydbasert billedteknikk som avbilder forskjeller i vevshardhet. Vi driver nå flere studier for å evaluere denne teknikken med hensyn til å skille malign fra benign sykdom med høyere nøyaktighet enn etablerte billeddiagnostiske teknikker.
