Levertransplantasjon er etablert behandling for akutt og kronisk leversvikt. Resultatene er svært gode. Ett og fem års pasientoverlevelse etter transplantasjon er over henholdsvis 90 % og 80 %. Levertransplantasjon er også et behandlingsalternativ for selekterte pasienter med primær lever/gallegangscancer og levermetastaser fra endokrine tumorer.
Forutsetningen er at det ikke foreligger ekstrahepatisk tumorvekst og at primærtumoren er fjernet. I alt er det utført 621 levertransplantasjoner i Norge (sept 2008), derav 95 transplantasjoner på barn. Antallet transplantasjoner er økende og Norge gjør nå flest levertransplantasjoner per million innbyggere i Norden (Fig. 1).
Figur 1. Levertransplantasjoner per million innbyggere i Norge.
De hyppigste årsaker til levertransplantasjon er primær skleroserende cholangitt (PSC), hepatitt C cirrhose/hepatocellulært carcinom og akutt fulminant leversvikt. Med økt prevalens av levertransplanterte i befolkningen øker behovet for retransplantasjon og utgjør nå om lag 10% av transplantasjonene (Tabell 1).
Donor- og recipientseleksjon skjer utelukkende ut i fra medisinskfaglige vurderinger. Donororganets kvalitet vurderes ut i fra faktorer som alder, liggetid på intensivavdeling før donasjon, tidligere sykdommer, leverfunksjonsprøver, eventuelt vevsprøve av leveren og dødsårsak. Ut i fra disse faktorene selekteres den resipient på ventelisten som organet passer best for. De viktigste faktorer for recipientseleksjon er alvorlighetsgrad av leversykdommen, diagnosen, pasientens størrelse og allmenntilstand. Blodtypen til donor og recipient bør være kompatibel, men ny immunterapi muliggjør levertransplantasjon også ved blodgruppe-uforlik. Det er ingen øvre aldersgrense for levertransplantasjon i Norge og flere pasienter de siste årene har vært over 70 år på transplantasjonstidspunktet. Leveren har en unik regenerasjonsevne som gjør at transplantat fra giver langt oppe i åttiårene kan fungere utmerket.
Med moderne kirurgisk teknikk tar operasjonen 5-7 timer. I de fleste tilfeller er det ikke behov for bruk av blodprodukter. Pasienten blir ekstubert umiddelbart eller i løpet noen timer etter inngrepet og overvåkes på intensivavdelingen det første døgnet etter transplantasjonen. Pasienten overflyttes så til sengeposten og mobiliseres. Ved ukomplisert forløp er pasientene vanligvis fullt mobilisert i løpet av en uke. Liggetiden i sykehus er om lag 4 uker.
Ved langtkommen leversykdom med syntesesvikt kan hepatektomien være meget krevende. Ikke sjelden har pasientene INR >7. Uttalte kollateraler på grunn av portal hypertensjon og perihepatitt kan vanskeliggjøre utdisseksjonen av leveren fra omliggende vev og v. cava. Nøyaktig kirurgi og bred erfaring med levertransplantasjon er nødvendig for å minimere risikoen for massiv livstruende peroperativ blødning. I noen tilfeller har pasienten okkludert portvene eller annen intrabdominal karpatologi som krever omfattende karrekonstruksjon før den nye leveren kan sys inn. Hele inngrepet innbefatter mange step og detaljer som krever nøye vurdering og erfaring for at resultatet skal bli vellykket. Av den grunn er det alltid 2 kompetente transplantasjonskirurger tilstedet ved levertransplantasjon.
Allotransplantasjon krever livslang immundempende behandling Alle immunosupprimerte pasienter har overhyppighet av postoperative komplikasjoner. De alvorligste komplikasjonene synliggjør seg som oftest innenfor de første ukene etter transplantasjonen. Primær transplantatsvikt eller dysfunksjon kan medføre retransplantasjon. Karkomplikasjoner (blodpropp, blødning og lignende) kan medføre grafttap og krever rask kirurgisk intervensjon. Kompromittert galledrenasje krever intervensjon og ofte reoperasjon. Avstøtning av transplantert lever opptrer hos 20-30 % av pasientene, men er som oftest relativt enkle å behandle. Noen pasienter har nyresvikt (hepatorenalt syndrom) på transplantasjonstidspunktet eller utvikler svikt av andre organer etter transplantasjonen som kan kreve langvarig intensivbehandling.
Figur 2. 2 split av 1 lever til 2 mottakere.
Ventetiden for levertransplantasjon i Norge har tradisjonelt vært kort, gjennomsnittlig 1 mnd for pasienter med blodgruppe A og 3 mnd i blodgruppe 0. Ved nyoppdaget akutt leversvikt har pasienten førsterett på donorlever i hele Skandinavia de nærmeste 72 timene. Det er derfor svært få som dør på venteliste til levertransplantasjon i Norge. Etterspørselen etter levertransplantasjon er økende og på grunn av donormangel har mange land etablert Levende Giver Levertransplantasjonsprogram hvor deler av lever fra nærstående familie benyttes til transplantasjon. En annen mulighet er å dele lever fra avdød giver til 2 mottagere. Det er svært få barnedonorer i Norge. Det medfører at de fleste barn transplanteres med en del av en voksen lever. Vi har derfor lang erfaring med å dele levere til transplantasjon. De siste årene har vi i økende grad delt levere (split) for transplantasjon til 2 mottagere (Fig 2). Hos voksne utgjør leveren ca. 2% av kroppsvekten, mens nødvendig levervev for en vellykket transplantasjon er ca 1%. Split-levertransplantasjon er kjent å medføre økt antall galleveiskomplikasjoner postoperativt, men uten at går ikke utover pasientoverlevelsen. Dersom ventelisten for levertransplantasjon i Norge fortsetter å stige og medfører at pasienter dør før de får tilbud om et organ vil vi utvide tilbudet om split-levertransplantasjon.
Det er verdt å merke seg at selv ekstremt dårlige leverpasienter kan komme seg raskt å bli friske etter levertransplantasjon så fremt de ikke har pågående intraktabel infeksjon på operasjonstidspunktet.
Den vanligste årsaken til akutt leversvikt i Norge er paracetamol forgiftning, eventuelt i kombinasjon med alkohol og andre legemidler. Symptomer på leverskade kommer i løpet av et par dager. Oftest er det hjerneødemet pasienten dør av. Selv ved levercoma grad IV, opphevet leverfunksjon og nevrofysiologiske undersøkelser (EEG og SEP) som tyder på herniering kan pasienten vellykket levertransplanteres eventuelt etter MARS-behandling og adekvat hypotermisk intensivbehandling. Pasienter med mistanke om leversvikt bør snarest mulig henvises til Rikshospitalet for vurdering.
