Mange pasienter har allerede metastatisk eller inoperable sykdom ved diagnosetidspunktet. Pasienter uten uttalt leversvikt er aktuelle for palliativ onkologisk behandling.
Kjemoembolisering (transarterial chemoembolization: TACE) er en kombinasjon av embolisering av leverarterie og kjemoterapi gitt i en leverarterie. Prinsippet utnytter at mens levervev er 20-25% arterielt forsynt, er 85-100% av HCC arterielt vaskularisert. Kjemoembolisering ved lokalavansert HCC har vært omdiskutert, og en svakhet har vært mangel på en internasjonal standard prosedyre. Det foreligger to randomiserte studier (80 og 112 pasienter) hvor kjemoembolisering i en studie økte 3 års overlevelse fra 3% til 26% og en annen studie økte 2 års overlevelse fra 27 til 63% (1-2). I en meta-analyse av randomiserte og ikke randomiserte studier konkludereres med at TACE bedrer langtidsoverlevelsen (3 års overlevelse økte med 28 %) og redusere frekvensen av residiv (28%). Substanser som er brukt er doxorubicin, mitomycin C og cisplatin. Internasjonalt antas at ca 10% av pasienter med HCC er aktuelle for kjemoembolisering.
TACE behandling gjøres i Norge kun ved Rikshospitalet som bruker en protokoll med doxorubicin og lipiodol. Aktuelle pasienter bør henvises for vurdering. Pasienter kan påbegynne sorafenib behandling i påvente av en slik vurdering.
Der er ingen dokumentasjon for nytten av kjemoterapi adjuvant.
HCC har av mange vært betraktet som en kjemoresistent cancer. Det har likevel vært vanlig i Norge å gi ukentlig kjemoterapi med adriamycin til pasienter med inoperabel sykdom i god allmenntilstand. I en nylig randomisert fase III studie gav adriamycin en økning i levetiden sammenliknet med et inaktiv eksperimentelt medikament (3). Sorafenib (NexavarR) er en ny multikinase hemmer med effekt både på celle proliferasjon og angiogenese. En stor randomisert fase III studie har vist at sorafenib gir en økning i levetid fra 7.9 md til 10.7 mnd sammenliknet med placebo (4). Sorafenib ble gitt til kun Child- Pugh A pasienter, med diare og hand-foot syndrom som de mest plagsomme bivirkninger. I en nylig randomisert fase II studie gav kombinasjonen sorafenib + adriamycin en overlevelse på 13.7 mnd, mens adriamycin alene gav kun 6.5 mnd median overlevelse (5).
Ut fra tilgjengelig litteratur synes det rimelig at HCC pasienter med Child-Pugh A status bør initialt vurderes med tanke på palliativ behandling med sorafenib.
Ekstern strålebehandling kan vurderes ved lokalisert begrenset sykdom, og kan gi tumor regress og bedret overlevelse (6), men krever høy stråledose. Bivirkninger er leversvikt, hypoalbuminemi og ascites. Protonbehandling ved HCC ser lovende ut (7).
