Funksjonell dyspepsi

Tekst: Johan Lunding, Gastrocentrum medicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Odd Helge Gilja, Seksjon for gastroenterologi, Institutt for Indremedisin, Universitetet i Bergen, Bergen

Funksjonell dyspepsi er en kronisk tilstand karakterisert av smerte eller ubehag i epigastriet, tidlig metthet under et måltid, eller langvarig metthet uten at man ved klinisk, endoskopisk eller radiologisk undersøkelse kan finne noe unormalt som forklarer symptomene (Tabell 1).

Lunding-tabell-1-roma-kriteriene

Tabell 1.

Funksjonell dyspepsi er en av de funksjonelle sykdommer som er definert av Roma III-kriteriene (1). Ofte er hovedsymptomene også ledsaget av kvalme, følelse av i oppblåsthet i abdomen, eller avføringsforstyrrelser. Avføringsforstyrrelser gjør at ca 70% av pasientene oppfyller kriteriene for både funksjonell dyspepsi og irritabel tarm syndrom (IBS). Reflukssymtomer skal ikke inkluderes i dyspepsibegrepet, men en undergruppe av pasienter har både reflukssykdom og funksjonell dyspepsi.

Epidemiologi

Fra Agreus populasjonsstudier i Sverige, vet vi at livstidsprevalensen for funksjonell dyspepsi er ca 20%, mens punktprevalensen er vanskeligere å estimere da knapt 25% av symptomatiske personer noensinne konsulterer sin primærlege, og kun 3-10% blir endoskopisk undersøkt (2). De som ønsker utredning har symptomer de har vanskelig å leve med, enten pga symptomenes intensitet eller fordi man er engstelig for alvorlig sykdom. Følgelig har denne gruppe større sannsynlighet for samtidlig angst og/eller depresjon, men store populasjonsstudier taler mot en generell assosiasjon mellom angst/depresjon og dyspepsi (3). Personer som debuterer med funksjonell dyspepsi har 30% sannsynlighet for å bli symptomfrie under det kommende året, og hos like mange endrer symptomene karakter, slik at kriterier for en annen funksjonell tarmlidelse i stedet oppfylles (2). Hos den gjenværende andelen forblir symptomene uendret over tid. Hos de med dyspepsi som debuterte i tenårene finner en gjerne liknende symptomer hos andre medlemmer av familien, uten at en klar arvelighet er blitt påvist.

funksjonell-dyspepsi-Lunding-bilde1

Ved å plassere ultralydproben i epigstriet og vippe den kranialt, kan man greit avbilde den væskefylte proksimale delen av magesekken. Etter et måltid har man da mulighet til å studere akkommodasjonsresponsen, som er endret hos bl.a. pasienter med funksjonell dyspepsi og endel diabetikere.

Patofysiologi og behandling

Primærlegen bør inndele pasienter med dyspepsi i de som har beskjedne symptomer og de med intense symptomer eller alarmsymptomer, som kunne indikere for eksempel inflammatorisk tarmsykdom, malign sykdom eller peptiske sår (Tabell 2), da sistnevnte gruppe raskt bør henvises til endoskopisk utredning. Diagnosen funksjonell dyspepsi kan settes når andre årsaker til dyspepsi er utelukket.

Lunding-tabell-2-symptomer-funn

Tabell 2.

Den viktigste behandlingen for funksjonell dyspepsi er å få etablert en diagnose som forteller at dette ikke er farlig. Man bør også forklare mekanismene bak symptomene, slik at man kan gi råd for endringer i kosthold og/eller levevaner som kan mildne symptomene. De siste 20 års biomekanisk forskning har påvist visceral hypersensitivitet og motilitetsforstyrrelser hos undergrupper av pasienter med funksjonell dyspepsi. Man har funnet overfølomhet for distensjon i magesekk og tynntarm, overfølsomhet for enkelte matsorter, særlig fett og capsaisin/chili.

I over 50% av pasientene har man i flere studier (4) funnet redusert akkommodasjon av magesekken, dvs. redusert relaksasjon og tilpasning av den øvre del av magesekken som respons til måltider. Akkommodasjonsrefleksen, som studeres best med en barostat, dvs. en ballong som legges til magesekken og kobles til en datastyrt luftpumpe, utgjøres av to hovedkomponenter. Den distensjonsinduserte akkommodasjon (5) tilpasser volumet av måltidet til magesekken, før reflekser fra kjemoreseptorer i duodenum bidrar via nutrientindusert akkommodasjon (6).  Ved Haukeland Universitetsjukehus har vi med barostat og ultralydbaserte ikke-invasive metoder funnet hemmet akkommodasjon ved funksjonell dyspepsi (5, 7).

Ut fra hvilke patofysiologiske mekanismer som blitt funnet hos den enkelte pasient, kan man derfor gi råd om endringer av levevaner. Man bør tilstrebe en rolig atmosfære under måltider da akutt stress gjerne forsterker symptombildet. Dette er forankret i patofysiologien i det man vet at akutt stress forandrer motilitetsmønsteret. Av samme grunn bør man tilstrebe å redusere kronisk stress og angst. Videre anbefales små regelmessige måltider, særlig hos dem med svekket akkommodasjon. Forsiktighet med fet mat kan forsøkes, ettersom man vet at fett forsterker følsomheten for distensjon (8). Siden mange i tilegg har symptomer på irritabel tarm syndrom gis gjerne råd for dette samtidlig. Hvis smerte er et dominerende symptom er ofte informasjon og kostholdsforandringer utilstrekkelige.

Av medikamenter kan det være verdt å forsøke metoklopramid, dersom kvalme er dominerende eller man har påvist forsinket ventrikkeltømning. Når det gjelder smerter, kan trisykliske antidepressiva, visse antiepileptika og flere moderne antidepressiva kan ha god effekt og medføre at pasienten, tross enkelte bivirkninger, kan få bedret mestring av smertene. Samtidig behandling av angstkomponenten er også viktig. Det er meget viktig at opioider så langt det er mulig unnvikes, ettersom de kan forsterke den sensitisering som allerede finnes i smertebanene og ettersom de så sterkt hemmer motiliteten. Hvis opioider må brukes, bør man i første hånd prøve kombinasjoner av opioider med lang virkningstid og perifert virkende antiopioider. Alternative behandlingsformer som hypnose, avspenningsteknikker og pusteøvelser har også vært forsøkt med til dels gode resultater hos disse pasientene. Uansett valg av behandlingsform er oppfølging med mye informasjon og veiledning av stor betydning.

Pågående forskning

I de senere år har det blitt publisert studier som antyder at irritabel tarm syndrom kan være betinget i en kronisk inflammasjon i det enteriske nervesystemet (9) eller en kronisk infeksjon av de enterochromafine cellene (10). Siden det foreligger et stort overlapp er det sannsynlig at dette også gjelder funksjonell dyspepsi, hvilket kunne åpne veien for helt nye behandlingsveier (11).

Oppsummering

Funksjonell dyspepsi er en meget hyppig forekommende kronisk lidelse. Den har oftest en multifaktoriell genese der svekket akkommodasjon, motilitetsforstyrrelser, visceral hypersensitivitet, forsinket ventrikkeltømning og angst spiller en rolle. Disse faktorer danner bakgrunn for behandlingsråd hvor rådgivning og livsstilsintervensjon er viktig
mens medikamentell behandling ofte har en underordnet rolle.

Referanser:

  1. Tack J; Talley NJ; Camilleri M; Holtmann G; Hu P; Malagelada JR; Stanghellini V. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1466-79.
  2. Agréus L, Svärdsudd K, Nyrén O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology. 1995 Sep;109(3):671-80.
  3. Herschbach P, Henrich G, von Rad M. Psychological factors in functional gastrointestinal disorders: characteristics of the disorder or of the illness behavior? Psychosom Med. 1999 Mar-Apr;61(2):148-53.
  4. Gilja OH, Hausken T, Wilhelmsen I, A Berstad. Impaired accommodation of the proximal stomach  to a meal in functional dyspepsia. Dig Dis Sci 1996;41(4):689-696.
  5. Lunding JA, Tefera S, Bayati A, Gilja OH, Mattsson H, Hausken T, Berstad A. Pressure-induced gastric accommodation studied with a new distension paradigm. Abnormally low accommodation rate in patients with functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol. 2006 May;41(5):544-52.
  6. Troncon LE, Thompson DG, Ahluwalia NK, Barlow J, Heggie L. Relations between upper abdominal symptoms and gastric distension abnormalities in dysmotility like functional dyspepsia and after vagotomy. Gut. 1995 Jul;37(1):17-22.
  7. Gilja OH, Detmer PR, Jong JM, Leotta DF, Li XN, Beach KW, Martin R, Strandness DE Jr. Intragastric distribution and gastric emptying assessed by three-dimensional ultrasonography. Gastroenterology. 1997 Jul;113(1):38-49.
  8. Caldarella MP, Azpiroz F, Malagelada JR. Antro-fundic dysfunctions in functional dyspepsia. Gastroenterology. 2003 May;124(5):1220-9.
  9. Törnblom H, Lindberg G, Nyberg B, Veress B Full-thickness biopsy of the jejunum reveals inflammation and enteric neuropathy in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002 Dec;123(6):1972-9.
  10. Dlugosz A, Törnblom H, Mohammadian G, Morgan G, Veress B, Edvinsson B, Sandström G, Lindberg G. Chlamydia trachomatis antigens in enteroendocrine cells and macrophages of the small bowel in patients with severe irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol. 2010 Feb 16;10:19.
  11. Dizdar V, Gilja OH, Hausken T.  Increased visceral sensitivity in Giardia-induced postinfectious irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Effect of the 5HT(3)-antagonist ondansetron. Neurogastroenterol Motil. 2007 Dec;19(12):977-82. Epub 2007 Aug 17.
NGF
Opphavsrett: ©Norsk gastroenterologisk forening
Ansvarlig redaktør: Stephan Brackmann
Webmaster og design: www.webpress.no
Følg oss på: Twitter og Facebook