Hans Lannerstedt.
Leverbiopsi har lenge vært gullstandard i vurderingen av kroniske leversykdommer. Prosedyren innebær en del ubehag for pasienten og er forbundet med en liten, men reell komplikasjonsrisiko.
Histologisk vurdering av biopsier har dog en rekke fordeler, bl.a. kan resultatet bidra til å avklare sykdommens etiologi. Mens laboratorieprøver kan gi oss mistanke om inflammasjon av levervevet, kan biopsien fortelle noe om i hvor stor grad denne betennelsen er i ferd med å ødelegge vevet.
Biopsi har også vært brukt til å avgjøre grad av fibrose i levervevet. Der har dog teknikken en del begrensninger ettersom fibrosen kan være ujevnt fordelt og biopsien bare representerer en meget liten del av levervevet. Man har derfor de senere år utviklet en rekke ikke-invasive markører som tatt sikte på å erstatte biopsi når hensikten primært er å gradere fibrosestadium.
ASAT/ALAT-ratio er en kjent markør på leverfibrose som dog har lav sensitivitet og spesifisiet bortsett fra manifest cirrhose. Det finnes også andre indekser som bl.a. tar høyde for platetall og alder. Dessuten finnes det markører som mer direkte måler produkter fra leverens ekstracellulære matrix samt enzymer og inflammatoriske substanser som er aktive ved dannelse av bindevev i leveren. De fleste testene er validert for viral hepatitt, og generelt kan en si at en oppnår mest korrekt klassifisering av fibrosestadium ved enten ingen eller lite fibrose eller ved cirrhose. Disse testene er dog fortsatt kun indirekte markører for fibrose, og de har en tendens til å overestimere fibrose ved lave fibrosegrader (2) samtidig som sensitiviteten er lav ved subklinisk cirrhose (3). En annen ulempe med biokjemiske markører er at de kan påvirkes av medisinbruk og interkurrente sykdommer.
Klinisk betydning av stivhetsverdier ved manifest cirrhose. Med en negativ prediktiv verdi > 90% var cut-off for forekomst av øsofagusvaricer grad to og tre 27.5, CP-klasse B og C 37.5, tidligere forekomst av ascites 49.1, forekomst av HCC 53.7 og tidligere varicerblødning 62.7 (fra Foucher Gut 2006).
Elastografi, som tidligere har vært omtalt i NGF-nytt, er en ultralydbasert teknikk der en liten pulsgenerator plasseres på hudoverflaten mellom ribbeina ved høyre leverlapp. Man sender så inn en mekanisk pulsbølge i vevet, og maskinen måler hastigheten av bølgens propagasjon ved hjelp av dopplerteknikk. Pulsbølgen beveger seg fortere i stivt vev enn i elastisk vev, og hastigheten korrelerer derfor med stivhetsnivået som igjen korrelerer med fibrosegrad. Resultatet angis i kPa. Fordeler med teknikken er at den er helt smertefri, er enkel og rask og har en god inter- og intraobserver-variabilitet (4). Dessuten måles et volum som er ca 100 ganger større enn det man oppnår ved biopsi. I klinisk praksis kan man bruke teknikken til å følge forandringer i fibrosegrad over tid uten å gjenta biopsier. Ved manifest cirrhose har en kunnet estimere risikoen for cirrhosekomplikasjoner (5). Dersom en er i tvil om behandlingsindikasjon ved HCV-infeksjon, spesielt ved genotype 1 og 4, kan en høy stivhetsverdi styrke indikasjonen for behandling.
Undersøkelsen kan være vanskelig å gjennomføre dersom pasienten har mye subkutant fett, noe som kan gjøre at undersøkelsene enten ikke lar seg gjennomføre eller at resultatene er så sprikende at vurderingen blir usikker (6,7). Det finnes dog på markedet en probe som er tilpasset pasienter med mye subcutant fett.
Det meste av litteraturen som finnes på området er basert på studier av pasienter med kronisk virushepatitt, der man funnet at elastografi har bedre sensitivitet og spesifisitet enn de fleste biokjemiske markører, fremfor alt ved brodannende fibrose og cirrhose (2). Disse studier har påvist at ved stivhetsverdier under 7 kPa er mild/ingen fibrose mest sannsynlig, og ved stivhetsverdier over 13 kPa er cirrhose mest sannsynlig. Disse cut-off-nivåene er dog primært validert ved virale hepatitter. Nyere data tyder på at pasienter med NASH eller alkoholisk leversykdom generelt har høyere stivhetsnivåer, og at cut-off for cirrhose bør ligge høyere.
Ved vår avdeling har vi siden 2007 gjort ca 1000 undersøkelser blant 700 pasienter med mange forskjellige etiologier. De vanligste diagnosene har vært kronisk, viral hepatitt, alkoholisk leversykdom og NAFLD. Våre resultater samsvarer med det som nå er velkjent fra litteraturen, nemlig høy negativ prediktiv verdi ved lave stivhetsnivåer (dvs ingen eller lite fibrose), og høy positiv prediktiv verdi ved høye stivhetsnivåer (dvs brodannende fibrose eller cirrhose).
Vi har brukt teknikken for å følge pasienter med hepatitt C-infeksjon og primær biliær cirrhose før og etter behandling. Vi tror elastografi etter hvert har hatt
invirkning på vår praksis i det vi nå har en mindre andel pasienter der histologi viser ingen fibrose. Vi anvender fortsatt leverbiopsi i de tilfellene hvor resultatet kan bidra til en etiologisk avklaring som f.eks ved mistanke om PBC, autoimmun hepatitt eller hemokromatose.
Vi biopserer også fortsatt mange pasienter med moderat forhøyet elastografiresultat (mellom 8 og 15 kPa) siden det i dette området er stort overlapp mellom de ulike fibrosegrader. Vi har pågående forskning for å spisse diagnostikken for denne pasientgruppen, og vi anvender da i tillegg til elastografi andre ikke-invasive markører som f.eks Fib-4 (ASAT x Alder/ Trc x ALAT1/2) (8) og antitrombin III/protein C.
Dersom en kliniker lurer på i hvor stor grad en pasient har utviklet leverfibrose eller cirrhose, er elastografi en nyttig undersøkelse. Resultatet kan gi klinikeren veiledning om hvorvidt det er nødvendig med andre diagnostiske og terapeutiske tiltak. Ved å kombinere elastografi med andre ikke-invasive markører, kan man styrke den diagnostiske treffsikkerheten. Ved manifest cirrhose kan elastografi være til hjelp for risiko-stratifisering for utvikling av cirrhosekomplikasjoer. Dessuten er det verdt å understreke at fibrose kan være ujevnt fordelt i levervevet og at histologi heller ikke nødvendigvis alltid gir det sanne bildet .
